与有复杂创伤史的成年人工作（中）

指南

七条指南通过首字母组合形成 “HISTORY” 一词，该词可作为记忆工具，帮助使用者记住下文所述的考量维度与实践方法。因此，这七条准则涉及：（a）人文关怀导向（Humanistic）、（b）整合性原则（Integrative）、（c）序贯性原则（Sequential）、（d）时序性原则（Temporal）、（e）结果导向原则（Outcomes-focused）、（f）关系导向原则（Relational）。这些原则可帮助来访者理解（g）创伤事件发生的原因（Why），进而支持其韧性培养、康复进程与成长发展。

在七条指南之后，还补充了与以下领域相关的额外考量：教育、培训与专业发展；公平、多样性与包容性；自我关怀。

指南一：心理学家以人文关怀导向原则和价值观为指导，与有复杂创伤史的人建立联系。

理论依据

在专业实践中的评估会发现某些来访可能遭受了反复和广泛的伤害与背叛，或其他类型的不人道待遇，包括来自他人的强制控制，这些施害者可能是家庭成员、同龄人、亲密伴侣、权威人士、指定援助人、也可能是相关机构及其工作人员。此类伤害还可能表现为人权侵害，通过情感（如厌恶和仇恨、羞辱、欺凌、羞辱、骚扰、歧视、压迫、强制文化改造）、身体（如攻击、人际暴力、诱捕、监禁、施加痛苦、酷刑）和性暴力（如强奸、儿童性虐待、乱伦、强迫卖淫、人口贩卖、制作儿童性虐待材料）剥夺受害者的人格尊严。许多上述类型的创伤中都可能包含强制控制的元素（Herman，2023）。此外，众多幸存者还缺乏基本且必要的生命资源。

蓄意（或有预谋）的暴力和剥削可能会导致受害者被 “物化”。在这个过程中，这些情况，特别是长时间重复出现时，可能会使受害者的自我价值感持续降低，并破坏其身份认同、个人控制权感与自主能动性。个体还可能将创伤责任内化为自我谴责，或因自身受害经历而被他人指责（施害者及其他人员均可能如此），并因创伤带来的影响而遭受污名化，导致内疚或羞愧，这种感受在与心理健康服务提供者的关系中也可能存在。因此，为来访者提供具有同理心的 “安全港湾”，帮助其重建完整性感知、尊严感与自我价值感的干预措施，可能对来访者产生积极作用。

应用

心理学家和其他心理健康专业人员在为患者提供护理时，负有“不伤害”的道德义务（APA，2017a，修订中），特别是对于有复杂创伤史的个体而言，考虑到他们已遭受过他人施加的伤害，这一义务还可延伸为 “不再造成额外伤害”（Courtois，2015）。心理学家可以通过提供干预措施来应用这一原则，这些干预措施旨在消除过去过往非人道对待造成的伤害，或采取措施保障来访者当前及未来的人身安全，包括当前的虐待关系、自残和自杀行为。同样重要的是要认识到，心理学家和来访之间固有的权力差异本身就会阻碍他们寻求安全避风港的愿望。

心理学家应致力于维护来访者的尊严、培养其自我关怀能力与自我价值感，以此方法对抗与创伤相关的误解、非人化和受害经历，这些经历可能导致内疚、羞耻和自我厌恶/自我攻击。为强化尊严感与自我价值感，可以通过应用积极心理学的干预措施来支持访者发掘自身优势、提升心理韧性以及激活其治愈、康复甚至经历创伤后成长的潜力。

在治疗过程及来访者的日常生活中，心理学家应着力培养其自主能动性。具体可通过以下方式实现：明确地让来访参与治疗决策，并寻求增强治疗过程中的动机和参与度。这可能包括协作决策，高度关注来访对各种可用干预选项的偏好。这些步骤可能有助于在治疗场景之外，包括在与家人、伴侣和同龄人的人际关系中，以及在其他环境中，培养健康的自信模式。

最后，心理学家寻求加强来访的自我效能、应变能力和功能。心理学家可能会采用优势视角（strength-based approach），旨在识别个体在过去创伤中的复原力（例如，将某些目前不健康的行为视为以前必要的生存技能）。支持来访者提升自我调节、康复及获得创伤后成长的能力（McCormack等人，2021；Tedeschi&Moore，2021）。这些举措可能会提高来访的自我效能感和自信心，从而减少与创伤相关的无助感、绝望感和极端的自我批评感。

心理学家也需注意到一些遭受过复杂创伤的人对实用和务实资源的需求。例如，考虑到许多有复杂创伤史的人缺乏家庭支持、独居、社会孤立、属于边缘化群体、赤贫甚至无家可归，可能没有医疗保险或其他获得或继续心理治疗的手段，幸存者支持团体和其他社区资源可能很重要。

指南二：针对有复杂创伤史个体常面临的复杂心理及社会心理问题，心理学家应寻求整合性解决方案

理论依据

正如美国心理学会（APA）临床实践指南（CPG）及其他文献中所详述的，对于创伤后应激障碍（PTSD）的治疗，目前已存在的循证治疗方案（APA，2017b，修订版待发布）以认知行为疗法模式为主。但遗憾的是，并非所有接受这类治疗的个体都能获得同等程度的疗效。因此，“一刀切” 的治疗模式可能并不适用（Cloitre，2015；Courtois，1999；Greenberg，2020）；且有观点认为，心理学领域在专业实践中往往忽视个体化的方法，未能为特定个体提供量身定制且聚焦具体情境的干预措施（Courtois & Marotta-Walters，2021）。据此，一种具有灵活性、折中性，且能根据来访者的具体主诉问题与担忧、目标与偏好、身份交叉点及群体背景进行调整的个体化的、以来访者为中心的方法，可能有利于针对有复杂创伤史个人进行的专业实践。创伤心理学领域的部分学者（Ford & Courtois，2020；Karatzias & Cloitre，2017；McFetridge et al.，2017；Kezelman & Stavropoulos，2019；Wampold，2019）倡导采用这种 “整合性” 方法（Zarbo et al.，2016），将循证干预与循证知情干预整合为一个多维度、多成分的治疗方案，以满足特定来访者的需求、期望、偏好、资源条件与能力水平。

应用

心理学家实现 “整合” 的途径之一，是在专注于过往创伤记忆加工的治疗环节（这是暴露疗法等以创伤记忆为核心的循证治疗的核心内容）与解决当前日常问题的各类当下聚焦型干预之间取得平衡（Frost et al.，2014）。这还可能包括处理来访者除创伤记忆处理之外的其他治疗目标，例如，将来访者当前社会关系中的功能状态作为核心关注点的心理治疗（Althobaiti et al.，2020；Gold，2020）。此外，这种平衡也可能体现为：在减轻负面情绪与增强正面情绪之间寻求平衡（Contractor et al.，2022a，2022b；Ferrandez et al.，2022），或在以言语对话为主要形式的基础上，补充非言语（如表达性）干预手段（Schouten et al.，2015）。

整合性方法在治疗中的另一应用场景，是通过其他非传统、创新性的循证知情干预手段，对传统循证心理治疗进行补充与整合。但心理学家需认识到，并非所有新型疗法都能被证明具有同等疗效（Metcalf et al.，2016）。越来越多被视为 “循证知情” 的补充策略包括某些所谓的 “身心干预” 方法（Kim et al.，2013），例如正念冥想或正念疗法（Hilton et al.，2017；Hopwood & Schutte，2017；Liu et al.，2022），以及可能相关的练习（如瑜伽）（Cramer et al.，2018；Gallegos et al.，2017）。此外，部分基于神经科学的治疗方法（Lanius et al.，2015）也已展现出应用前景（Askovic et al.，2023；Kearney et al.，2023）。

再者，通过网络平台、远程医疗及其他计算机科学技术实现的数字化技术应用也可能具有潜力，例如，将虚拟现实技术作为整合性干预手段，应用于暴露疗法之外的场景（Frewen et al.，2020）。采用这些补充策略可能需要从业者接受额外培训、获得督导，或与其他专业人员开展协作。

指南三：针对有复杂创伤史的个体，心理学家应依据其个人准备程度及自身偏好，对治疗与支持进行有序安排

理论依据

有复杂创伤史的来访者需要得到的关注重点，是干预急性危机事件，还是处理过往创伤事件，不同个体之间可能存在差异。一些来访者可能会在危机状态时接受治疗，此时其个人或他人安全可能面临持续风险，也可能无此风险，但无论哪种情况，都需优先关注状态稳定、风险管控及安全计划制定。与之相对，另一些来访者当前的生活状态较为稳定，能够承受过往创伤记忆的再处理工作。因此，临床诊疗中灵活安排治疗顺序时，考虑的核心因素应是：优先处理当前痛苦与急性压力源，还是优先处理过往创伤史。在治疗过程中，随着新的生活压力源出现（如再次遭受创伤），这种优先顺序可能会发生变化。因此，理解治疗顺序安排的最佳方式，是将其视为一个非线性、可重复的过程，这与更广泛的心理治疗改变过程相关文献（如 Krebs 等人，2018；Procheska 与 Norcross，2001；Norcross 等人，2011）的观点一致，而非将其看作线性、固定且不可调整的流程。因此，将干预措施拆解为不同部分，根据来访者的准备程度、个人偏好及其对日常生活功能的影响灵活调整顺序，是制定持续性治疗计划的重要环节。

在非急性危机期与状态稳定期之外，学界长期存在一个争议是，在开始以循证为基础的创伤治疗之前，是否应先安排一段时间帮助来访者培养应对技能（如情绪调节能力、社交技能）（Cloitre 等人，2011）。包括这一步骤的论点是基于这样一个事实，即参与以创伤为中心的治疗可能会让一些客户感到痛苦，因此，教授和练习应对技能来调节这种痛苦可能会直接受益。部分学者主张，若将专业服务拆分为不同阶段或环节并有序安排，形成一个能灵活适配来访者具体问题、需求与偏好的框架，可实现服务效果最优化（Cloitre，2015）。该框架最初常被认为源自 Janet（1889；Van der Kolk 与 Van der Hart，1989），并得到 Herman（1992a，1992b）的认可，此后经过多种方式的修订与更新（Brand 等人，2022；Ford 与 Courtois，2020；Kezelman 与 Stavropoulos，2019）。尽管 “优先传授应对技能” 的合理性与价值有时会引发激烈争论（De Jongh 等人，2016），但相关争议正逐渐得到解决（Dyer 与 Corrigan，2021）。

众所周知，无论治疗顺序如何安排，创伤焦点疗法（ trauma-focused therapy）在治疗创伤后应激障碍（PTSD）症状方面，其有效性与相对安全性均获得了最广泛的认可，因此在制定治疗计划时可优先考虑该疗法。此外，若初步评估发现来访者暂未做好接受创伤焦点疗法的准备，心理学家可在整个治疗过程中重新评估并尝试采用该疗法，并将其与其他疗法整合，形成全面的治疗方案。

应用

在临床诊疗中，优先处理当前痛苦与急性压力源，还是优先处理过往创伤史，可通过全面的社会心理评估来确定。初步评估的目的不仅要获取来访者的背景信息，还需了解其当前状态，包括心理健康问题、日常生活功能水平、生活稳定性，以及是否存在急需关注的健康或安全问题。

在初步评估后，治疗初期可优先关注与当前相关的问题及状态稳定，包括处理当前危机、培养个人安全行为。当来访者的情绪与人际关系稳定性显著提升后，额外的治疗目标可能包括创伤心理学关键原则的心理教育，这些原则可能应用于专业实践和某些应对技能（情绪和人际调节）的指导。

后续治疗可包括更加关注面对和解决（而不是回避）过去创伤史的情感内容。在此阶段的诊疗中，循证创伤焦点疗法可能是有效的干预方向。对创伤记忆的情绪处理，既需针对创伤发生时经历的最棘手的负面反应（有时称为 “热点 hot spots”），以及解决悬而未决的问题和担忧（有时也称为“卡点 stuck points”）。通过滴定客户的情绪、认知和行为调节能力，注意确保这一过程不会过度痛苦或再次创伤。随着来访者逐渐意识到创伤史带来的丧失，如失去自我、失去童年、失去父母，以及整个生命周期的其他影响，新的问题可能会浮现。治疗对话对话还可以使人们更加关注各种潜在施暴者与旁观者的角色，心理学家可协助来访者评估各类人际行动（如披露创伤经历、举报、沟通 / 对峙、法律诉讼、终止或重建关系，包括分居 / 离婚等）的利弊与相关风险。当家庭无法重建或重要关系终止时，来访者可能会面临额外的丧失。

面向“当下-未来导向阶段” 的治疗可关注于帮助来访者重新建立生活联结，而不是过去的创伤史和症状的束缚。通过进一步对话，可帮助来访者将创伤事件整合到更广阔的意义体系中，并分析创伤对其人际关系与生活史的影响。此阶段还可重点关注创伤后成长的可能形式，例如探讨来访者更广泛的人生意义，包括存在层面与精神层面的意义及困惑（Sherman 等人，2015）。在此过程中，也可探讨是否以及如何原谅，或寻求个人赔偿行动或补偿；在这方面，支持小组、伴侣治疗或家庭治疗在这方面可能尤为有效且适用。心理学家还需留意，随着过往创伤问题的解决，新的生活困扰（如人际关系、性、职业、经济方面的问题）可能会在任何时候出现，这些问题需获得额外的治疗关注。这可能会延长治疗周期，或需要与其他领域的专业人士（如伴侣 / 家庭治疗师、性治疗师、职业顾问、社会服务提供者）开展合作。

最后，心理学家应精心规划治疗结束阶段，做好充分准备，避免触发来访者过往的丧失感；同时确保治疗不会突然终止——这种突然结束可能会让来访者产生被拒绝或被抛弃的感受。此阶段还为回顾治疗过程、完成收尾与告别提供了机会，而这一过程本身也具有治疗意义，有助于抵消来访者在治疗前所经历的关系破裂、情感疏离与损失带来的负面影响。此类计划还能确保来访者在未来有需要时（如进行情况反馈、健康检查或重启治疗），可进一步与心理学家取得联系。

指南四：心理学家应致力于理解复杂创伤史在个体生命周期中可能产生的心理影响

理论依据

俗话说：“创伤催生创伤（trauma begets trauma）”，意思是经历一次创伤事件可能会增加个体再次遭遇创伤的易感性（Breslau 等人，2008；Cougle 等人，2009）。全面的毕生发展视角能够更好地理解个体创伤史中复杂的相互作用与叠加效应，进而为治疗计划的制定提供帮助。

创伤性生活事件可能发生在任何年龄，且创伤性压力源的整体影响可能会在重复的事件中累积。个体的创伤史可能始于婴儿期 / 幼儿期，表现为依恋关系中断、早期养育方式不当以及明确的虐待；随后在成长过程中，还可能经历家庭、居住环境及社区层面的各种混乱与功能失调问题——这些通常被称为不良童年经历（adverse childhood experiences）（Hughes 等人，2017；Petruccelli 等人，2019）。早期生活中的这类关系创伤与依恋创伤，可能会使受伤害的儿童在一生中反复遭受创伤，并对其毕生发展产生累积性的不利影响（Copeland 等人，2018），，延缓或改变认知、情感、关系/社会和自我调节技能的神经发展（Teicher&Samson，2016），且这些影响会持续贯穿个体的整个生命历程。此外，代际创伤与历史 / 祖先创伤，给某些种族、民族和文化群体（如原住民群体）带来了额外的跨代际风险。最后，最近经历的创伤事件及其后续影响，往往是促使其寻求紧急治疗的直接原因。

应用

心理学家应努力采用发展性的毕生概念框架来描述来访者的创伤史，不仅要关注来访者经历了什么，还关注何时发生、与谁一起发生，以及这些事件按时间顺序的发生过程。构建一份从婴儿早期开始的、完整的创伤事件时间线（或年表），可能会为理解来访者当前面临的问题与担忧提供重要见解。使用标准化的纸笔绘制家庭关系图谱（genogram）或通过计算机工具收集类似信息，（Frewen 等人，2024），有助于在家庭及更广泛的社会生态系统背景下，从人际关系和发展的角度对来访者的创伤史进行情境化评估；而文化形成访谈（cultural formation interviews）则可作为一种途径，用于获取关于更广泛的文化背景、种族渊源及代际创伤的相关信息。

心理学家需理解近期压力源与早期生活压力源对个体当前功能的相对影响，并根据来访者的紧急需求与长期需求、个人偏好，来确定优先采用以当下为中心的治疗方式，还是以过去为中心的治疗方式。通常而言，个体若近期暴露于创伤事件，意味着其需要立即获得关注与干预，心理学家应遵循 当前安全第一（current safety first）的原则。为此，心理学家需持续开展风险评估与暴力风险评估，以明确个体的健康与安全状况，包括其对自身及他人可能构成的危险（Mersky 等人，2021）。这有助于确保在制定治疗计划时，来访者及他人的即时安全优先于其他长期问题。例如，通过制定一份经双方协作达成、且来访者同意遵守的安全计划来保障即时安全。

指南五：心理学家应该努力为有复杂创伤史的人提出的所有心理问题寻求积极的结果。 

理论依据

在为有复杂创伤史的个体提供服务时，采用跨诊断框架（transdiagnostic framework）具有重要意义，因为单一诊断无法全面解释个体在反复暴露于创伤性压力源后，心理、行为、社交、情绪及生理层面出现的各类结果（Ford 与 Courtois，2020）。相反，研究表明，非特异性创伤史（尤其是童年创伤史）会增加个体出现几乎所有心理健康问题的跨诊断结果易感性（Hogg 等人，2023）。因此，对于承认有复杂创伤史的个体，心理学家在评估其当前呈现的问题时，应做到全面细致：需考虑该创伤史是否与来访者当前的问题相关、具体存在何种关联，并据此为解决这些问题制定治疗计划。

本文将探讨创伤后果中一些较为常见的迹象与症状，但需说明的是，创伤后果的异质性（heterogeneity）超出了当前指南的范围。来访者可能呈现的常见创伤后问题包括：（a）情绪与心理生理唤醒失调；（b）消极自我意识；（c）解离体验；（d）心身症状；（e）成瘾行为；（f）自我伤害与自杀倾向。心理学家应制定全面且灵活的治疗计划，以序贯或多种组合的方式直接处理上述每一类问题。此外，除关注症状与作用机制外，还需考虑个人的整体社会心理功能水平，以及专业干预是否朝着符合个体自身价值观的目标推进。

应用

鉴于复杂创伤史会导致异质性的跨诊断结果，努力简化诊断（Cloitre，2020）可能会无意中造成过度简化，进而无法全面评估所有相关的创伤后结果（Frewen 等人，2023）。尽管全面评估创伤后后遗症（post-traumatic sequelae）耗时较长，但只有对所有当前呈现的问题进行深入评估，才能为治疗提供最佳指导；目前，用于此目的的跨诊断筛查工具正逐步得到验证（Frewen 等人，2021）。

有复杂创伤史个体的情绪失调可能在高唤醒（hyper-arousal）与低唤醒（hypo-arousal）状态间交替出现。高唤醒状态可能表现为多种形式，包括惊恐发作、焦虑、冲动行为（如冒险行为）、对愤怒、挫败感、易怒情绪或攻击性的失控，以及内疚、羞耻等复杂的社交情绪。与之相对，低唤醒状态可能表现为情绪麻木、疏离感、快感缺乏（anhedonia）及绝望 / 无望感。调节情绪与心理生理唤醒的干预措施可同时强调自上而下（top-down，从思维到身体） 的方法，例如：传授并练习情绪调节技能——既包括以语言为主的自上而下策略（如识别、描述、接纳 / 耐受及重新评估负面情绪）；也包括主要通过非口头策略（ Schore，2019），例如如自下而上（bottom-up，从身体到思维） 的方法（如基于躯体感觉的干预）（Fisher，2019；Ogden 与 Fisher，2016；Ogden 等人，2006a、b；Porges，2021；Schore，2019）。除关注情绪失调外，心理学家还可探索更深层次的情绪转化与改变（Chirico 等人，2022），例如：帮助来访者解决根深蒂固的内疚、羞耻感及道德伤害（moral injury）体验。

消极自我认知也是复杂创伤史的常见结果之一（Cox 等人，2014）。消极的自我参照加工（self-referential processing）可能与羞耻感等自我意识情绪相关（Taylor，2015）。尽管 “无价值感” 是抑郁症的一种认知症状，但根据创伤类型的不同，创伤中涉及的自我参照主题可能更为负面，包括感觉自己不可爱、肮脏或被玷污，甚至觉得自己 不如人类（Frewen 等人，2011、2017）。这类对自身及他人的深度消极想法与感受，可通过以下方式部分解决：认知重构（cognitive restructuring）（Banz 等人，2022；参见 Wiseman 等人，2021）、自我状态疗法（ego-state work）（Schwartz 与 Sweezy，2019）、情绪聚焦干预（emotion-focused interventions）（Fisher，2017），以及在治疗关系中提供修复性的共情同调（reparative attunement）。治疗师需明白，这类根深蒂固且经条件化形成的消极自我认知，需要大量时间与关注才能得以扭转。

心理学家应致力于处理并减少造成功能损害的解离反应与解离过程（Jowett 等人，2022）。解离体验的严重程度不一：从相对轻微的注意力不集中或短暂 “间隔（spacing out）”，到更明显的与创伤相关的意识改变，如闪回、时间扭曲、声音听觉、去人格化和明显的情绪麻木（Frewen 与 Lanius，2015；Frewen 等人，2023b）。这些症状可能是创伤后应激障碍（PTSD）某一亚型的特征（Lanius 等人，2012；White 等人，2022），再到更为根本的自我状态改变（可能包括认同混乱与改变及相关的失忆期）。针对解离体验的专项干预可能在这些领域发挥作用（Bromberg，2006；Kluft，1999；Putnam，1989；Ross 与 Halpern，2009），干预措施包括 接地（grounding） 技术及其他稳定化技巧（如感官觉察与正念练习）（Myrick 等人，2015），以及心理教育与技能培养练习（Brand 等人，2022；Schielke 等人，2022；Steele 等人，2017）——这些方法可帮助个体重新定向到当前的时间、地点与现实环境。目前也已出台针对临床实践中解离障碍（如解离性身份识别障碍）的治疗指南（国际创伤与分离研究学会，2011；Kezelman 与 Stavaropolous，2019）。

心身表现（psychosomatic manifestations）往往是创伤后后遗症中较为突出的表现。弥漫性疼痛综合征和其他医学上无法解释的症状可以通过教育、与其他医疗服务提供者协作，以及采用创伤知情的躯体症状管理方法，该方法需认可心理因素在症状表现中的作用（Abdallah 与 Geha，2017），同时避免指责或羞辱来访者（Clark 等人，2015）。若个体的真实医疗担忧长期被多名医疗专业人员忽视，他们在建立信任、充满关怀且稳定的治疗关系时可能会面临障碍。创伤知情的医疗管理方法尤为重要，因为有复杂创伤史的个体通常会首先向初级医疗服务提供者（而非心理与行为健康服务提供者）提出自己的担忧与症状。

成瘾行为通常可被理解为一种继发性应对机制，用于回避或压抑与创伤相关的痛苦（例如，通过自我药物治疗）（Moustafa 等人，2021）。其表现形式多样，既可能是传统意义上的酒精成瘾或非法物质使用障碍（Najavits 等人，2017，2020），也可能是各类性行为问题（如欺骗性性行为、不忠行为、滥交、观看色情内容），还可能是其他行为成瘾（如电子游戏成瘾、社交媒体成瘾、赌博成瘾）。此外，其他类型的冒险行为（如危险驾驶、无保护性行为、自我伤害）可能会增加个体再次遭受创伤的风险；帮助来访者认识到这类行为可能是创伤重演的一种表现，或许有助于引导他们养成更健康的行为模式（Briere，2019）。若初期无法实现戒断，持续和渐进的减少伤害可能是一种选择（Hein 等人，2021），同时对创伤症状与成瘾行为进行同步治疗也是可行方案。

自伤行为与自杀可能是持续性问题，也可能会定期出现，有时源于治疗过程中存在的问题，有时则与当下的生活困境及后续遭遇的伤害有关。许多有复杂创伤史的来访者对自身能否好转、能否拥有更美好的生活抱有全面的绝望感。颇具矛盾性的是，持续存在的自杀想法有时反而成为支撑他们活下去的动力——因为在他们看来，若情况毫无改善，自杀便是最后的退路。心理学家可通过接受专业培训，提升应对此类紧急情况的能力，同时管理好自身的情绪与反应。此外，建议持续开展评估与风险管理工作，包括持续的安全计划。

指南六：心理学家应重视治疗关系，将其视为与有复杂创伤史个体开展工作的基础

理论依据

个体的创伤史可能从幼年时期就复杂地嵌入在不健康的关系之中，这些关系可能涉及家庭、亲密关系或其他类型，且伴随拒绝、冷漠回应、缺乏保护、欺骗、控制、虐待、暴力、丧失、背叛与遗弃等问题。此类关系经历及其形成的依恋类型与行为模式，会导致来访者在与他人（包括治疗师）建立关系时面临困难。在治疗关系中，来访者可能会表现出回避、过度警觉以及对治疗师可信度的试探——因为他们可能从未期待过、也不知道如何接受健康且无剥削性的人际互动。此外，他们可能会认为自己需要为自己遭受的伤害负责，并担心治疗师也会认同这种观点，进而害怕当心理学家更深入了解自己后，会带来更多羞耻感或被遗弃的风险。因此，心理学家需时刻关注这些互动动态，并可通过心理教育及其他技术手段缓解来访者的此类担忧。此外，由于这些挑战可能极具压力，心理学家需通过自我监测与自我关怀策略，锻炼自我觉察能力，管理自身的情绪唤醒状态及反移情反应。

在治疗关系中构建更安全的依恋体验是一项重要的培养目标，其形式可能表现为：为来访者建立新的 安全型依恋模板，使其未来有机会在心理治疗之外，与可信赖的他人建立有意义且安全的关系（Norcross & Lambert，2018；Wu & Levitt，2020；Cloitre 等人，2004）。研究表明，治疗联盟的质量与各类创伤相关症状的减轻存在关联（Ellis 等人，2018）。治疗关系不仅具有直接的治疗作用，还是促进来访者关系技能发展与提升的催化剂（Kinsler，2017；Kinsler 等人，2009；Paivio & Pascual-Leone，2023；Pearlman & Courtois，2005；Porges，2021）。重要的是，当治疗关系出现裂痕时，这些裂痕可被视为 “修复的契机”。尽管来访者可能仍存在一定程度的不信任，但修复过程本身可成为应对不信任的解药（antidote）。值得注意的是，对于那些长期遭受伤害却从未有机会谈论或被认可的来访者而言，治疗关系的修复过程可能与他们过往的经历和预期完全相反，从而让他们感到震撼；此外，这一过程还能为他们提供一种替代性模式，帮助其学习如何建立并维持有意义且安全的关系。

应用

心理学家应致力于在治疗关系的框架内为来访者打造一个 更安全的港湾，这里既提供相对安全的依恋环境，也充当学习实验室，让来访者能够探索在与他人的关系中的自我。心理学家需留意，破坏信任可能是有复杂创伤史个体过往经历中的核心问题。来访者可能会通过两种方式表达其不信任：一方面表现为回避与警惕，另一方面则可能表现为过度参与、因恐惧而顺从、过度关注治疗师及过度依赖。这些看似矛盾的动力会导致来访者出现趋近-回避交织的行为模式，往往令人困惑。有复杂创伤史的来访者通常会在治疗中带来多重挑战，包括个人层面、关系层面及生活稳定性层面的问题；对此，心理学家需以共情、耐心与始终如一的态度回应。心智化策略（mentalizing strategies）可用于引导来访者学习并模仿健康的替代方案，帮助其理解他人并与他人互动。提升与治疗师及他人的互动质量，有助于来访者建立习得性安全依恋的基础，是来访者通过治疗关系所经历的人际模式与自我认同的改变（Brown & Elliott，2016；Muller，2010，2017；Wallin，2007）。

边界维护是特别重要的考虑因素。心理学家有道德和专业义务通过教育来访，让其获得健康和适当的人际界限的价值，并在与他人的互动中传授发展和维护这些界限的技能，来管理这种行为。来访者可能会对治疗师产生理想化浪漫投射或性化投射，也可能将治疗师视为施虐者（作为一种移情反应）。这些情况在文献中被称为 治疗陷阱（Chu，1988，1992，2011）。与来访者发生性关系具有极大危害性，且违反专业行为准则与行业标准（Steinberg 等人，2021）。

心理学家需独自承担起严格维护个人边界与性边界的责任，管理自身的反移情反应，尤其是对来访者产生浪漫或性吸引力的情况，并在必要时寻求外部帮助以进行管理。当治疗师自身正处于个人危机中时，更需特别注意，此时跨越或违反边界的风险可能会增加。

指南七：心理学家应致力于帮助有复杂创伤史的个体探寻创伤发生的原因

理论依据

长期以来，研究已证实：相较于创伤事件的客观特征，幸存者对创伤的主观评估与归因，更能预测其长期预后（Brewin 等人，2000）。无论是暴露于创伤的儿童青少年（Mitchell 等人，2017），还是成人（Gómez de La Cuesta 等人，2019），他们对自身或他人在创伤中所扮演角色的认知，都对其是否会发展为慢性创伤后应激反应具有重要影响。遗憾的是，幸存者对创伤事件发生原因的评估可能存在偏差，且往往过度强调自责和羞耻（Hoppen 等人，2020）。这类认知有时是由施暴者灌输的，许多施暴者会通过歪曲事实、指责受害者等方式，系统性地诱导、胁迫受害者（Freyd，1996），这一过程如今被称为煤气灯效应（gaslighting）。这种欺骗与歪曲会对个体的自我认同及自我价值感产生深远且有害的影响（Steinberg 等人，2021）。研究发现，特定类型的创伤事件及创伤后评估可能导致个体产生疏离感（McIlveen 等人，2020）、破坏个人认知与叙事的连贯性（Schäfer 等人，2019），并引发背叛感（DePrince 等人，2011；Freyd，1996）。因此，“为什么会发生这种事？” 以及 “为什么是我？” 这类问题，对幸存者而言可能尤为困扰且亟待解答。

应用

心理学家应推动来访者探索 “为什么” 及其他存在层面的问题，帮助他们以适应性的方式重新评估自己对创伤经历所赋予的、可能不健康且适应不良的意义。这可能包括解决认知评估中的偏见或不准确之处，学习现实、适应性和冷静的观点，包括与肇事者及其他人（如旁观者）角色和行为的关系。随着新信息和观点的整合开始挑战先前的固有信念，对自我与经验进行更准确和适应性的区分（例如，“不是你，而是发生在你身上的事情”）可能是解决和恢复的关键一步。重要的是，性别、性别认同、性取向，以及家族史、民族文化背景、宗教 / 精神信仰、政治观念及相关影响因素，都可能与重新评估过程直接相关。因此，心理学家需明确如何协助来访者构建意义、解决困惑。这一过程旨在支持来访者的自我决定能力、掌控感与心智化能力，同时可采用认知行为疗法及 “第三浪潮” 疗法（如接纳与承诺疗法、辩证行为疗法等）中的多种治疗方法，帮助来访者重新评估自身经历。

部分来访者可能对施暴者存在矛盾的依恋情绪，或形成创伤性联结。因此，心理学家必须理解这些互动动态，避免将施暴者当作 “替罪羊”，同时要将施暴者的身份、其与受害者的关系，与其施暴行为区分开来。可帮助来访者从外部第三方视角探索各方角色。深入理解这些背景因素与互动动态，有助于来访者重新评估并重新归因过去导致其产生内疚、羞耻、失败感、绝望及道德创伤的责任归属问题。团体治疗与同伴支持也能为重新解读创伤事件提供重要的依据与视角。

最后，心理学家可尝试开展以存在层面与精神层面为核心的对话（例如，探讨 “为什么是我？”），旨在明确自身在帮助来访者从创伤事件与创伤关系中寻求慰藉、实现疗愈方面可发挥的作用（Sherman 等人，2015）。然而，心理学家也需认识到，对于某些类型的创伤（包括但不限于系统性歧视、压迫、虐待与酷刑），实现适应性重新评估面临诸多挑战。需理解在这类情况下，要以适应性方式解释创伤发生的原因，并非总能实现，有时甚至并不适宜。即便如此，围绕这些问题展开对话、释放相关情绪，本身也可能具有修复作用。