与有复杂创伤史的成年人工作（下）

其他注意事项

除上述 7 项指南外，在针对有复杂创伤史个体的专业实践中，与创伤心理学相关的其他注意事项还包括：（a）教育、培训与专业发展；（b）公平、多样性与包容性（EDI）；（c）治疗师的自我监测与自我关怀。

一、教育、培训与专业发展

心理学家应努力了解并及时掌握核心胜任力要求与相关指南。其中包括《美国心理学会（APA）创伤后应激障碍（PTSD）临床实践指南》（2017b 版，修订版即将发布），以及与成人 PTSD 治疗相关的心理学家核心胜任力要求（APA，2015a；Cook 等人，2014）。其他学科从业者可参考各自领域的胜任力文件与课程设置（如社会工作教育委员会，2015）。然而，要深化对特定创伤亚型人群（如反复遭受儿童虐待的幸存者、人口贩卖受害者、酷刑幸存者等）以及特定共病精神障碍人群（如双相情感障碍、精神病性障碍、某些分离性障碍等严重精神疾病患者）的理解并提供专业服务，可能需要专门的培训与资源支持。这些人群可能会呈现出更多复杂情况、治疗挑战与风险，仅靠通用临床培训可能无法满足需求。

在这方面，心理学家若接受进阶培训（聚焦分离症状的识别、评估与治疗），可能会获得显著帮助 —— 分离症状是复杂创伤史的常见后果，但在标准心理学培训中通常未被充分覆盖（Kumar 等人，2022）。相关参考资源包括多部专著（Brand 等人，2022；Dorahy 等人，2023）。心理学家还应努力了解并及时跟进科学与临床领域的最新文献。可通过加入专业学会（如美国心理学会 [APA]、APA 第 56 分会、国际创伤与分离研究学会 [ISSTD]、国际创伤应激研究学会 [ISTSS]）、参加这些机构及其他专业组织举办的会议与继续教育工作坊，获取相关临床资源。尽管有部分专业著作可提供有益入门指导（如《美国心理学会创伤心理学手册》[Gold & Cook，2017]、《创伤后应激障碍手册：科学与实践》[Friedman 等人，2021]），但心理学家仍应注重查阅原始文献，例如发表在以下核心期刊的同行评审论文：APA 第 56 分会旗舰期刊《心理创伤：研究、治疗、实践与政策》、国际创伤与分离研究学会（ISSTD）的《创伤与分离期刊》、国际创伤应激研究学会（ISTSS）的《创伤应激期刊》，以及其他相关期刊。

最后，在为有复杂创伤史的个体提供治疗时，心理学家应努力获取持续的专业支持、督导与指导。在处理特别复杂的来访者问题时，需根据需求寻求专家咨询；即使是提供服务的资深临床医生，也建议定期进行同行咨询与接受督导。督导者与咨询专家需注意，自己可能会间接受到临床医生所分享案例（及需求）的影响。心理学家还需对自身工作成效进行自我评价，包括在治疗具有不同问题表现、不同身份背景的复杂创伤个体时，自身具备的优势与存在的不足。需认识到，治疗师对自身在 “特定问题” 与 “特定身份群体” 治疗中的优势评估可能存在偏差；保持谦逊态度（即不高估自身成效）反而可能带来更好的整体治疗结局。治疗师可根据个人优势选择专业方向深耕，或通过培训与督导进一步强化自身优势。

二、公平、多样性与包容性（EDI）

研究表明，少数群体成员暴露于创伤性生活事件的概率更高，部分原因是长期系统性压迫（diachronic systemic oppression）。因此，需认识到以下两点：第一，对所有有复杂创伤史的个体而言，“安全感” 并非无需努力即可获得的默认体验；第二，将 “恢复安全感” 作为矫正目标，对部分群体而言可能并不现实 —— 对遭受系统性压迫的群体来说，寻求相对安全的环境或许已是现实中可期待的最佳结果。基于此，心理学家在为有复杂创伤史的个体提供服务时，需认可公平、多样性、包容性与身份交叉性（intersectionality）的重要性。相关考量因素包括但不限于：族群、文化、种族、种姓、部落、国籍、社区、家庭、性别、性取向、年龄、能力、精神信仰 / 宗教信仰、政治信念。这些因素可能是创伤史与创伤后反应的诱因、深度嵌入其中的背景，或与之产生交互影响（Brown，2008，2021；Hays，2016；Krieger，2019）。由于临床实践中常存在对文化背景与身份交叉性关注不足的问题（Bryant-Davis，2019），为有复杂创伤史个体提供服务的心理学家应努力遵循 APA 的 EDI 框架（APA，2021a）。例如，通过使用包容性语言与政策，提升文化智能与情感智能、促进服务可及性与公平性、开展相关教育并倡导平等理念。此外，为有复杂创伤史个体提供服务的心理学家还需牢记自身责任：广泛推动人群健康（APA，2022），并为所有人的人权发声（APA，2021b）。

心理学家还需注意，不同群体与社区的信念及传统，可能会支持或反驳对歧视、暴力与虐待行为的合理化解释；在与来访者探讨此类关联时，需保持敏感度。同时，心理学家应努力识别创伤在以下场景中的代际传递：种族、族群、性别、种姓、国籍相关的歧视与压迫，殖民 / 种族灭绝 / 集体性及系统性创伤史，难民创伤与被迫迁移经历，以及个人遭受性骚扰与羞辱的经历（遗憾的是，此类经历如今在线上与线下场景中均存在）。此外，还需理解结构性不公如何逐步转化为对个体的具体伤害（Krieger，2019）。心理学家不仅应从理论层面了解公平、多样性与包容性（EDI）及身份交叉性相关问题，还需结合来访者个体的亲身经历加以理解。这要求心理学家努力觉察自身的反应、有意识与无意识的偏见，以及知识盲区（即 “文化谦逊”）。

心理学家还需意识到治疗关系中存在的权力差异，以及这种差异如何与特权身份相互交织，或在治疗场景中显现（胡克等人，2013）。对这些因素的觉察，有助于心理学家采用恰当且有效的言语与非言语信号（例如语言表达、语气语调、面部表情、肢体语言、物理空间距离、眼神交流等）。心理学家需认识到社会生态环境的作用，从而理解复杂创伤往往具有深层嵌入性 —— 这种嵌入性不仅存在于人际关系与家庭中，还存在于更广泛的机构、社区、国家与文化体系中。该框架认为，若在社会或社区层面开展干预时，能融入当地的知识、传统、仪式化疗愈方法及疗愈者角色，可能会对部分来访者产生显著帮助（阿尔珀特与戈伦，2017；斯托布等人，2005；索尔，2014）。事实上，具备文化胜任力的临床实践，可能是来访者与治疗师实现创伤后成长的重要源泉（韦斯与伯杰，2010）。心理学家应致力于理解交叉性系统性问题 —— 这些问题直接或间接构成了创伤事件、再次创伤、历史创伤及代际创伤的发生背景。例如，黑人、原住民及有色人种（BIPOC）群体与其他少数族裔文化群体，可能会因 “文化重构” 措施（如寄宿学校、再教育营）、差别对待，以及其他形式的种族民族歧视与压迫，面临更高的创伤暴露风险。BIPOC 群体的青少年从小就常遭遇基于种族的压力源（例如因肤色与种族而面临的歧视性言论、微冒犯、排斥与暴力行为），或因目睹社区成员遭受暴力（如骚扰、枪击、仇恨犯罪、警察暴力执法）而经历替代性创伤。心理学家需牢记自身责任：助力消除系统性种族主义（美国心理学会，2021c），并在心理学领域推动与种族民族相关的健康公平（美国心理学会，2021d）。

心理学家理解，跨性别者或性别不一致者（TGNC）面临针对其群体的敌意与暴力（极端情况下甚至包括谋杀）的风险更高，而这往往是导致其出现心理健康问题与医疗服务差异的原因之一。TGNC 群体更可能遭遇家庭与社会排斥、污名化、亲密伴侣暴力及其他形式的社区暴力（麦克克龙，2018；谢尔与波蒂特，2021）。研究表明，与全国平均水平相比，TGNC 群体的抑郁、焦虑、物质滥用、无家可归及自杀倾向发生率更高（拉塞尔与费什，2016；瓦伦丁与希弗德，2018）。

在以创伤知情理念提供专业服务的过程中，年龄也是 EDI 框架下的重要考量因素。例如，心理学家了解到，老年人出现创伤相关心理健康问题的风险更高；研究发现，除疾病、身体虚弱等生理问题外，创伤后应激障碍（PTSD）还与年龄相关的认知问题相关，如注意力、工作记忆及执行功能下降（斯胡伊特沃德尔等人，2013）—— 这些因素可能导致创伤后反应延迟出现，或使个体延迟披露过往创伤经历。

心理学家还需注意，残障可能使个体从幼年时期开始就更容易遭遇创伤事件，且这种脆弱性可能贯穿一生。残障人士与存在身心差异的个体可能面临个人层面与制度层面的 “健全至上主义”（ableism），这种观念在以青年为中心或 “健全身体为中心” 的文化中尤为普遍。残障人士（包括退伍军人，如存在智力残障或其他类型残障 / 身心差异者）可能长期面临多重压力与创伤，具体表现为深度贫困、住房不足或无家可归、药物与酒精成瘾、家庭暴力与社区暴力风险升高，以及社交孤立。此外，神经多样性群体（如自闭症谱系人群）遭遇困境的风险更高，童年时期尤其如此（兰布丁 - 帕塔维纳与达特，2022；韦伯等人，2024）。因此，存在认知或身体残障及身心差异的个体，可能获得的支持不足或支持方式存在问题（如获取虚假信息、不被理解、自主权被剥夺）（科蒂与沃尔斯顿，2010；塔夫等人，2017）。他们获得优质医疗服务的机会也更少，这通常由多种因素导致，包括他人的误解、不当对待、基础设施不便与交通困难，而其自身的身心状况与能力限制可能会加剧这一问题（瓦格纳等人，2013）。

最后，心理学家应认识到社会经济地位与边缘化状态对个体的交叉影响，其中包括深度贫困带来的影响（洛伯格等人，2018）。这些差异不仅可能导致个体面临相关的生活挑战与资源匮乏，还可能成为其获取心理服务的障碍。

事实上，正如基拉（2010）所述，所有背景因素都可能与创伤经历相互交织、协同作用。例如，身为 BIPOC 群体成员的同性恋者或跨性别者，以及身处贫困中的残障女性，可能面临更高的复杂创伤暴露风险。因此，心理学家应致力于理解来访者因自身特质与群体归属所面临的多重脆弱性及其后果 —— 这些特质与归属可能与创伤事件、创伤经历及其后果相关，甚至是其诱因。心理学家需对背景问题做出回应，并在适当或可行的情况下将这些因素纳入治疗过程。与社会工作者、个案工作者、医疗服务提供者、神职人员及社区关怀领域的其他专业人士保持专业合作关系，对开展科学、优化的临床实践与支持工作具有不可估量的价值。

三、自我监测与自我关怀

为确保在所有心理治疗干预中（尤其在为有复杂创伤史的来访者提供治疗时）能与来访者建立良好的关系联结，并保持最佳的专注度，心理学家肩负着维护自身情绪、心理与身体健康的伦理义务。心理学家需理解，除特定治疗策略外，人际关系模式与互动过程也是治疗的核心组成部分。移情与反移情问题同样需要持续监测与处理 —— 文献指出，为有复杂创伤史的个体提供治疗时，可能会引发强烈、复杂且令人困惑的移情与反移情反应。已明确的 “治疗陷阱” 包括：治疗师可能倾向于过度投入，试图 “拯救” 来访者（即 “救世主角色”）；或走向另一个极端，与来访者过度疏远，甚至对其表现出攻击性。因此，心理学家应努力维持情绪平衡，通过自身示范，向来访者展示有效的情绪调节与沟通技巧，供其学习模仿。

替代性创伤（Vicarious trauma）与次级创伤应激是维持高质量专业实践过程中需重点关注的问题，这关系到治疗师能否在持续（且可能长期）的治疗过程中对来访者保持共情与觉察（McCann and Pearl-man, 1990; Sprang et al., 2019）。部分有复杂创伤史的来访者会表现出具有挑战性的行为与人际互动模式（包括与治疗师的互动），还可能伴有多种创伤后症状、分离症状、共病问题及生活危机，这些都可能导致治疗师身心俱疲、精力耗竭。基于此，建议心理学家持续监测自身的身心健康状态，开展日常自我关怀与压力管理；并在需要时寻求专业教育、督导与咨询，或接受个人治疗（Saakvitne, 2017）。EDI 相关考量在此同样适用，例如：若心理学家自身属于遭受系统性压迫的群体，可能会被来访者以非替代性创伤的方式（即通过人际间的压迫行为）再次创伤。

此外，尽管文献多关注替代性创伤 / 次级创伤给助人者带来的潜在负面影响与改变，但如今人们也认识到，治疗过程对来访者与治疗师双方都可能具有转化意义（Gartner, 2017; Hopper et al., 2020）。与来访者互动过程中的替代性体验可能带来积极影响，例如：治疗师在见证来访者的坚韧与勇气后，可能更有能力面对并解决自身的个人与职业问题（Cohen & Collens, 2013）。这种积极反应可被视为 “创伤后复原力”“替代性创伤后成长”（Calhoun & Tedeschi, 2013）或 “替代性复原力”（Gartner, 2017; Hernandez-Wolfe, 2018）。据了解，有经验的创伤治疗师会从帮助有复杂创伤史的来访者康复这一工作的挑战性与价值中，获得强烈的目标感与满足感（Cohen & Collens, 2013; Tedeschi and Moore, 2021）。

总结与结语

将创伤狭义地定义为 “涉及死亡、严重伤害或性暴力，或具有极端威胁性、恐怖性质的身体事件” 存在局限性。这些局限性主要体现在以下四方面：（1）类别异质性（即并非所有类型的创伤事件都相同）；（2）忽视背景因素（即并非所有创伤事件都发生在相同情境下）；（3）定义中未包含心理创伤（即并非所有创伤事件都具有身体伤害性质）；（4）过度强调特定诊断，无意中导致人们未能将创伤视为普通专业实践中几乎所有来访者问题的潜在跨诊断风险因素。

此外，尽管以往人们可能将复杂创伤视为与其他类型创伤 “非此即彼” 的分类概念，但对创伤史复杂性的理解更适合采用 “连续体” 视角：从 “非人际性、偶发性（且在伦理上中立）的一次性人生事件”，到 “从幼年开始贯穿一生、在亲密关系中反复发生的故意性、不道德侵犯行为”，再到 “跨代际、影响整个文化群体的创伤”，复杂创伤的表现形式沿连续体分布。

在为因复杂创伤史出现跨诊断心理健康问题的个体提供干预、照护与支持时，心理学家可使用 “HISTORY” 这一缩写词来记忆当前的七项指南。这些指南分别围绕以下原则展开：（1）人文关怀（Humanistic）、（2）整合性（Integrative）、（3）有序性（Sequential）、（4）时间性（Temporal）、（5）结局导向（Outcomes-focused）、（6）关系性（Relational），同时协助来访者理解（7）创伤事件发生的原因（Why）。通过践行这些指南，心理学家致力于支持有复杂创伤史的来访者寻求复原力、实现康复并获得创伤后成长。

References 

参见 https://www.apa.org/practice/guidelines/adults-complex-trauma-histories.pdf

附录：指南制定流程与步骤

制定本专业实践指南（PPG）的最初原因，是为专业实践提供参考，不仅关注有复杂创伤史人群的创伤后症状，更聚焦其独特需求与特征，同时纳入对创伤的发展性影响及解离反应的关注。

由于库尔图瓦博士（Dr. Courtois）在制定复杂创伤治疗的最佳实践标准及其他指南方面拥有丰富经验（相关成果参见 Cloitre 等人，2011、2012；Courtois & Ford，2009），美国心理学会（APA）第 56 分会（创伤心理学分会）与国际创伤与解离研究学会（ISSTD）分别独立邀请她牵头制定一份专业实践指南（PPG），以补充现有临床实践指南（CPGs）中针对上述议题的内容。这两类治疗指南的定义与目的遵循美国心理学会（2015b）的规定：“两类指南均参考科学文献与专业文献形成建议，但临床实践指南（CPGs）需基于针对核心临床问题的系统性文献综述制定；而专业实践指南（PPGs）可基于专家共识及对文献体系的熟悉度制定，不一定以系统性文献综述为基础”（美国心理学会，2023）。此外，临床实践指南（CPGs）“针对特定健康状况或疾病诊断提供具体的治疗建议”，而专业实践指南（PPGs）“聚焦特定人群的心理服务实践…… 或特定领域的实践…… 不局限于特定障碍或治疗手段”，因此可纳入跨诊断视角（美国心理学会，2024）。鉴于两大机构均致力于改善有复杂创伤史人群的治疗服务，双方执行委员会决定携手合作，共同制定本联合指南文件。

为形成一套能反映当前科学研究与临床实践现状的推荐实践方案，指南制定小组的潜在成员均从两大机构中筛选，筛选依据包括成员在该领域的研究成果、临床专业能力及权威著述。专家人选由指南主席（库尔图瓦博士）、美国心理学会第 56 分会实践委员会前主席（贝瑟尼・布兰德博士，Dr. Bethany Brand）及当时的国际创伤与解离研究学会（ISSTD）主席（凯西・斯蒂尔，理学硕士，Kathy Steele, MS）共同确定。

最终组建的工作组开展了叙事性文献综述，优先引用系统性综述与元分析类文献；同时，工作组还针对 “普通临床实践中有复杂创伤多种临床表现的患者服务实践” 开展了专家临床医师调研（相关参考参见 Cloitre 等人，2011；国际创伤应激研究学会，ISTSS，2012）。指南的临床共识通过入选专家小组的讨论达成。

本指南的制定历时十余年，工作组成员均为志愿参与，投入个人时间与专业能力，参与了指南初稿的撰写及多次修订。由于工作组所有成员均为复杂创伤史人群研究与治疗领域的公认专家，其个人学术兴趣与本专业实践指南（PPG）的主题高度相关；部分成员还获得过研究资助，用于开展包含复杂创伤史参与者的研究项目。

在指南制定后期，尤其近五年间，库尔图瓦博士与弗鲁恩博士（Dr. Frewen）是本最终版指南的主要作者。最初，较大规模的工作组共提出 35 项推荐建议；随后，弗鲁恩博士接任美国心理学会第 56 分会实践委员会主席，牵头对指南相关意见及委员会会议记录进行主题分析，合并重复内容，减少建议数量。部分建议（如涉及精神药理学的建议）经评估后，最终被认定超出本指南的保留范围。此外，弗鲁恩博士还设计了首字母缩写词 “HISTORY”，作为记忆辅助工具，方便专业人士在实践中应用本指南。

本指南的直接资金支持仅来自一项协议：美国心理学会第 56 分会与国际创伤与解离研究学会（ISSTD）提供津贴，用于支付行政协助与研究协助相关费用。在本指南制定过程中，除指南小组成员出版相关书籍的版税、以及就本指南相关主题开展研讨会获得的酬金外，作者确认无其他需申报的财务利益冲突。