从风暴到希望：精神分析取向父母-婴儿治疗中的反移情

从风暴到希望：精神分析取向父母-婴儿治疗中的反移情

作者：Silvina Diaz Bonino & Kevin Ball
译者：王蕾（CAPIP中方老师）
来源：发表于期刊《婴儿观察》（Infant Observation：International Journal of Infant Observation and Its Applications, 16:1,59-75）于2012年4月在南非开普敦举行的世界婴儿心理健康协会第13届世界大会上作为临床教学展示环节发表。
Diaz Bonino, S., & Ball, K. (2013). From torment to hope: countertransference in parent-infant psychoanalytic psychotherapy. Infant Observation, 16(1), 59–75. https://doi.org/10.1080/13698036.2013.765661

Silvina Diaz Bonino女士在英国伦敦国家卫生服务机构工作，从事儿童心理治疗学员的临床监督工作并出版过自己的著作；在英国伦敦的诊所领导研究工作，在中国温州的CAPIP担任培训和发展的工作；她所教授的“婴儿观察”是塔维斯托克临床前和临床儿童心理治疗培训的一部分。

摘  要

本文探索了反移情这一概念作为婴儿亲子心理治疗的临床工具的应用。我们阐述了各种与反移情相关的理论概念并列举出我们的临床工作中的六个精神分析取向婴儿亲子关系心理治疗的实例。我们用三类常见的临床障碍——焦虑症、抑郁症和人格障碍来探索和说明反移情性过程（countertransferential process）。我们提出了一种与反移情工作的模型，使用该模型可以使临床工作者能够明确他们在治疗过程中受母亲及婴儿的沟通所唤起的最为普遍的情绪认同的位置。

关键词

婴儿亲子心理治疗；反移情；焦虑；抑郁；人格障碍；依恋；系统性反移情；观察式接近；母性贯注；专业人员网络

Keywords:

parent-infant psychotherapy; countertransference; anxiety; depression; personality disorders; attachment; systemic countertransference; observational approach; maternal preoccupation; paternal preoccupation; professional network

引    言

婴儿亲子心理治疗是实务工作中对治疗师思考能力带来特殊挑战的一个领域。这一部分是由于我们同时见父母或父/母以及婴儿这一工作方式的现实困难。尤其是当我们遇到要和有心理疾病的父亲/母亲的婴儿进行情绪生活工作时，这一困难更加明显。治疗师不仅要打开自己来接收婴儿的沟通，也要打开自己接收父母的沟通。对于治疗师来说，困难不止于是这理解来自母亲和婴儿的痛苦，还要试着处理我们自己对此痛苦的情绪反应。

从一个心理治疗师的角度来说，婴儿亲子心理治疗展现了特殊的挑战，如做到比昂所说的遐思（revrie），即维持治疗师内在精神状态的联结。遐思的状态使得治疗师能够为治疗性相遇赋予形状，找到语言去表达。（Vaslamatzis, 1999）。这也可以和温尼科特提出的概念“原初亲职贯注”（primary parental preoccupation）放在一起思考（Trowell & Etchegoyen, 2001）。我们将会从母性和亲职贯注的重要差异来阐释这一概念。

作为婴儿亲子心理治疗师，有很多不同于平常框架的内容可以工作。比如说，我们工作的时候常常席地而坐而不是躺椅；有时候治疗室里不止一位治疗师，而有时候又只有一位。我们也要和心理治疗以外的其他服务网络一起工作，必要时可能会需要这个妈妈或她的婴儿也要加入。

很有意思的是，婴儿的在场会给工作增添紧迫感。这种紧迫感有一个重要的特质是这对于婴儿的生活很重要，因为这是他赖以为生的。这可能常常会带来行动。比如治疗师可能会采取行动诠释或者简单粗暴地直接抱起孩子。（Renschler, 2009）在这种情况下婴儿在治疗室里会给治疗师使用合规的诠释性演绎带来挑战。婴儿身处治疗室凸显了治疗师扩大干预范围的必要性。治疗师会被迫开始思考我们如何定位自己与身体的关系，我们如何定位我们的实务工作与其功能的关系。

要在家庭周围形成一个支持性网络需要“一个精神分析村”，这是我们描述我们的工作也非常需要其他机构参与的术语。当我们和依恋关系的皮肤破裂的情况工作时，我们要去和婴儿一起做的事情就是要将网络的各个部分整合在一起。在面对母亲和婴儿之间的同频失误时，网络的合作能力就至关重要。我们用系统性反移情（systemic countertransference）这个词来表明婴儿亲子依恋的最初破裂将会对工作网络带来怎样的影响。我们认为治疗师需要用一种特定的技巧来诠释此种对系统的情绪性影响而且此种反移情的应用也弄清楚了婴儿化通过网络所进行的表达。诠释系统中的婴儿化替代了潜意识动力被唤起后的行动，从而创造了一个可回应的支持系统。

不论我们是和婴儿，和母亲，和父亲或者和网络工作，我们都在提倡不同层面的理解。一个层面是婴儿化水平，我们会被带回到非言语的，未加工的地方，充满大量原初历程的地方。另一个层面可能是象征层面，我们可能要去探讨母亲的思考能力。还有一个层面是沟通层面，这就更有系统性。这一层面可能会需要包含父母，家庭以及其他外部机构。在婴儿亲子心理治疗中我们同时对这些不同的层面工作。换句话说，我们一直把婴儿，母亲和系统放在心上。

在这一过程中治疗师的核心能力在于理解潜意识幻想的本质，原始以及婴儿化。这里也包含治疗师尚未探索的自身经验。在精神分析中，治疗性经验作用于治疗师就意味着反移情。因此我们将会通过把治疗师置入他要去改变的痛苦循环（circle of distress）之内来探索反移情。精神分析的理论框架引导治疗师能够有血有肉地反思自己，以及在一个又一个更大的同心圆中，有血有肉地反思系统。

当我们列出我们在临床工作中使用的治疗性概念时，我们将不会在本文中展开具体的概念。这些概念会在其他地方被阐明（De Rementeria, 2011）。我们会聚焦于如何应用这些概念。我们通过呈现三种在我们工作中最常见的临床现象来进行说明。

理论背景

反移情不仅是临床工具，而且也是理论概念。它是呈现治疗师-患者关系中心智状态的概念。它在父母-婴儿治疗中的价值是将治疗师解读言语的及非言语的潜意识沟通的能力衔接起来。

为了概述我们的立场，我们使用Laplanche and Pontalis 的示意性区分(1973)。我们也使用了Racker的观点，他认为反移情“……有三种方式运作方式，一种会造成障碍（obstacle）（盲点的危险），一种作为检测患者真实情况的工具（instrument），还有一种作为分析师可以真正获得与他最初认定不同的鲜活体验的场域（field）”(1968, in Etchegoyen, 1999)。我们还用Grinberg(1957)的投射性反认同（projective counteridentification）的概念来补充说明治疗师对非言语层面过度投射的反应强度。

Laplanche and Pontalis和Racker一样，将反移情视作一种障碍。以这种方式，反移情被理解为治疗师使用个人分析，以尽量减少治疗师的个人议题（治疗师的病理学）在与患者的移情关系中表现出来(Laplanche & Pontalis, 1973, p. 93)。同样的，根据Bion的观点，反移情是指分析师在没有察觉到它的存在的情况下与患者之间的关系（1984）。因为反移情是以治疗师和患者的潜意识关系为前提，督导，还有个人分析，成为精神分析工作的重要组成部分，使治疗师能够揭开他/她与患者陷入的大部分潜意识过程。如果不进行这些处理，它们会成为造成治疗性僵局的障碍或盲点。

将反移情作为一种工具使用是通过治疗师的潜意识被用作理解患者潜意识的工具这一概念来阐述的。这一用途概括了弗洛伊德悬浮式注意的观点，弗洛伊德认为这是分析师让自己在患者进行沟通时保持“在线”的一个条件。这种将反移情视为帮我们了解患者潜意识交流的工具的思考方式先是被Paula Heimann（1950）阐述过，后来被Heinrich Racker (1968/1982)详述。Racker认为反移情是一个灵敏的工具，对精神分析历程的进展非常有用。（Etchegoyen, 1999, p. 265）。

这种以反移情为指引的方式引人深思。我们使用Bion的概念遐思（reverie）作为母亲对婴儿的爱的表达方式。在Bion关于思考的理论中提到， 我们的印象是“爱是通过遐思表达的”(1984, p. 35, 36)。在父母-婴儿治疗中常见的是爱的联结中断了。在我们看来，通过利用治疗师的遐思，可以在移情中消解这种情况，并重建爱的联结。通过这种方式，在反移情的层面工作意味着我们在自己的心智中分分钟确认母亲和婴儿的感受会是什么。要在会谈中每时每刻完全觉察到是不可能的。我们要允许自己能够意外于移情搜集过程中所呈现的内容以及关注我们自己的情绪反应所得的线索。这种治疗师对母亲和婴儿需求的敏感性也可以与温尼科特（1975）的“原初母亲贯注”概念进行比较。他将其定义为一种征服母亲的疯狂状态，母亲贯注于适应婴儿的状态，并让自己和婴儿的发展需求同频。他写道：“这种有组织的状态（如果不是出于怀孕的事实，那就是病了）是可以与退缩状态、解离状态、神游，甚至与更深层次的障碍，如精神分裂症发作相差无几的。”（p。302）

还有一种反移情的用法是Laplanche and Pontalis所强调的，那就是反移情和诠释之间的关系。治疗师允许他们自己在做诠释的时候接受反移情反应的指引。治疗师监察他们自己与父母和婴儿在一起时的情绪反应，并以此为基础做出反应。虽然对患者的潜意识反应在所有类型的心理治疗中都很常见，但在父母-婴儿治疗中，反移情的感觉往往非常强烈，以至于治疗师很容易见诸行动，因此我们需要小心这些潜意识反应。这构成了“潜意识对潜意识”的沟通形式(Laplanche & Pontalis, 1973, p. 93)。

我们认为这种感受之所以会这么强烈是因为它是原始的而且未经处理的，它在婴儿身上产生也从母亲身上为转化的部分产生。这种形式的潜意识沟通还没有在反移情的概念中。为了说明这一现象，我们发现用Ginberg提出的投射性反认同的概念会很有帮助。Grinberg定义投射性反认同为“是由于被分析者的过度投射性认同而产生的，而这种投射性认同并没有被分析师有意识地感知到，结果就是，分析师看到自己被动地演出了被分析者主动“强行塞入他里面”的角色——尽管是潜意识的(1958 in Etchegoyen, 1999, p. 283)”。这一过程的本质是潜意识的而且绕过了治疗师的情绪检录，引导治疗师根据患者投射性认同的强度和品质采取相应的行动。这与治疗师自身经历婴儿化精神痛苦的经验有关，也可能只与婴儿的潜意识交流有关。

在父母-婴儿治疗中，我们面临着太多不确定和令人焦虑的事情。这是婴儿的世界。当一种反移情的感觉被唤起时，治疗师试图理清什么是属于婴儿的真实体验，什么是属于母亲的，以及什么属于治疗师自己的婴儿自我的。在父母-婴儿治疗中，我们会遇到原初过程和继发过程。我们试图通过利用反移情和投射性反认同的概念来理解这些交流的方式。然而，在二级心理健康服务中，父母-婴儿治疗工作我们会遇到患有复杂精神疾病的父母，需要外部机构参与心理治疗。这就是我们所说的“一个专业人士村”。

我们用Racker关于反移情作为一个场域的观点因为这和我们提出的概念系统式反移情（systemic countertransference）有关，这个概念创造了一个场域，在其中父母-婴儿工作可能会提供一种不同的体验，在这种体验中，母婴关系中的爱的联结可以得到修复。系统越能反映这一点，就越能引导治疗路径。在这方面，可以利用专业人员会议来提高对这些过程的认识。

最后，我们使用拉康的父性隐喻，通过引入“父亲法则”（the law of the father）的概念来解决更广泛的网络问题。拉康说，患者，尤其是人格障碍的患者，很难在象征序列中占据一席之地。拉康提出的“主体努力使法则生效”（Fink，1997）。我们发现，这些患者给我们带来了困难，这些困难似乎在专业人员的网络中也有所体现，源于他们对治疗界限的漠视。其结果是，患者周围的系统变得脆弱和混乱。我们可以将拉康的父性隐喻视为对原初母性贯注的补充概念，可以称之为“原初父性贯注”（primary paternal preoccupation）。有了这个概念，“原初父母贯注”（primary parental preoccupation）的两个部分都是完整的，治疗师在两者之间进行操作的能力是这项工作的基本技能。

临床材料

关于焦虑

临床实例1

拒人于千里之外的安娜

安娜的母亲海莉是由她的健康访视员推荐来的。她抱怨说，第二个孩子出生后，她非常焦虑。她无法与她的孩子建立链接；她对她没有感情，孩子哭的时候她也无法提供安慰。海莉之前一直担心可能会生下一个残疾婴儿，而安娜的常规扫描似乎证实了这一担忧。海莉的丈夫为了能够支持她和照顾大的孩子而不再去工作。这个家庭陷入了经济困难。海莉来诊所时穿着无可挑剔，打扮得体。很难从她的状态看出来她正苦苦挣扎。

在第一次会谈的一开始，海莉说她已经很幸运了，在她的第二个孩子，安娜出生之前她过着童话般美好的生活。海莉爱她的第一个孩子。她把最好的都给了大女儿，而大女儿也很乖巧懂事，而且是一个很漂亮的小女孩。但当安娜出生时，她内心感到麻木，怨恨，即便她无法应付丝毫的哭声，她也不感到恐慌。她恳求丈夫留下来陪她，因为她觉得自己一个人应付不了。她觉得自己没有办法玩，而且她认为安娜是恨她的。她的丈夫停止了工作，她也不情不愿地同意了转介。

我们坐在地毯上，海莉把安娜放在我们之间。我尽可能耐心地默默等待，但感到焦虑涌上心头；然后是一种可怕的失联感和恐慌感。我看了看婴儿，然后又看了看妈妈。妈妈看着安娜，然后又看着我。我们都看着安娜，妈妈看着我说：“它不在那里。我什么都感觉不到。就好像我们是陌生人。我不知道该怎么做才能和她建立情感联系。这太可怕了。”我的第一反应是安抚海莉，并修复她对自己与安娜关系的看法。我也意识到，我有一种当我意识到这段关系中的失联时带来的无法忍受的感觉。我明白我是出于自己的恐慌而去安抚她，而这是一种反移情的反应。尽管我觉得没有用，但我只能等。

在后来一段时间，海莉每次回到治疗中都会报告自己感觉很糟糕。我得到的印象是，当我们触及任何真实的事情或与她真实感受相关的事情时，她都有停治疗的风险。我觉得自己毫无用处，因为我可以看到她们之间链接的缺失。我听到她说她感到非常沮丧，我给她做出的诠释让她感觉很糟糕。然后，母亲拒绝了我的理解。尽管这让我觉得与她交流她的精神状态是无济于事的，我同样理解这是在传达她自己的精神状态。我能感觉到好像在情感上去接近母亲会给她带来精神上的痛苦，这样的方式太危险也太冒进了，而且会让她退缩。她开始降低频次，不过这样的工作持续了很长一段时间。在接近尾声时，海莉能够表达她与安娜的亲密感，并谈到了这一发现过程进展缓慢。

临床实例2

总是心不在焉的汤姆

皮娅被转介到服务机构，因为她对自己的孩子汤姆感到非常焦虑。当我们见面时，她告诉我，她经常觉得会有什么事情发生在婴儿身上，因此感到很焦虑，而且后来发现是她自己脑子里有一些想法在说她曾经希望有危险的事情发生。例如，如果她注意到她的宝宝即将侧翻，她会觉得她希望这种情况发生，就好像她已经对宝宝说了：“去吧，然后掉下去！我希望你掉下去。”这会让她感到内疚，粉碎她对自己是一个足够好的母亲的信念。

几年前，皮娅战胜了一种危及生命的疾病，之后她被告知她永远不会怀孕。与稳定的伴侣结婚后，她通过辅助受孕怀孕，但是未发育成熟的孩子刚出生就死了。在此之后，她自然而意外地怀上了汤姆。汤姆是通过剖腹产出生的，他其实是一个健康的婴儿。皮娅经常谈到她没办法看着他哭或为他做足够的事情，而且对于照顾汤姆这件事，她感到精疲力竭并忿忿不平，当她觉得自己很累的时候，她想让他自生自灭。她有时希望他死掉。

当我们探索任何母亲对婴儿的平常的爱恨交织的情感时，皮娅质疑她的母亲是否会对她有这种感觉。她抱怨说，每次治疗后都感觉情绪低落，害怕接触到负性情绪，而且，正如她所经历的那样，花一些时间谈论悲伤的事情。她也选择降低频次，并且经常需要我向她保证她会摆脱这种感觉。后来，她选择通过电话保持联系，并通过这种方式创造了一种细长的联系，这种联系可以起到让皮肤厚一些的作用，以保护自己免受痛苦的、迫害性的内疚感。

对这两个实例的评论：对亲密关系的恐惧

这两个案例有一些重要的相似之处。两位母亲都经历了艰难的孕程，她们本来觉得自己应该很完美，而且与婴儿分享的一切都必须是积极的；海莉觉得这就是她和第一个孩子的关系，而皮娅觉得自己失去了第一个孩子，她失去了做一个好母亲的感觉。在移情过程中，两位母亲都觉得我们与她们分享的评论和诠释让她们感觉不好，在这个过程中，这表现在试图减少来的频率上。母亲们或是连着对她们评判的一部分出席会谈，或是她们把自己的内在母亲形象分裂到治疗师身上（Strachey，1934）。这种防御机制阻碍了她们承认对自己内在母性客体的爱恨交织的心情。

不胜任感似乎是整个会谈中传达的普遍感觉。作为治疗师，我们似乎在脑海中捕捉到了一种不胜任和无用的感觉。这让我们了解了母亲和婴儿对彼此的感受。我们常常会被留下一种“评论或诠释在某种程度上是有害并有毒”的感觉。我们要说的事情的核心是母亲们对自己不足以胜任的憎恨，以及缺乏积极的或有爱的内在支持的感觉。对于Bion来说，治疗师的能力在于帮助患者说出这些困难的感觉，而不是避免它们。这就是Bion所说的“被涵容（being containing）”（Sandler, 2005）。

一方面，治疗师试图通过命名与原初断裂相关的感受来保护母亲和婴儿免受再次唤起的痛苦。另一方面，治疗师在患者意识到自己的内在状态后，冒着被患者攻击的风险命名这些感受。让母亲获得对自身关系中爱恨交织矛盾复杂情绪的觉察可能会引发原初断裂关系的重现。在反移情中体验的是一种特别脆弱的状态，无论是在母婴关系中，还是在治疗工作关系中，在有可能打破“分裂线”（Freud，1933, p. 59）。也许这种不稳定的内部结构阻碍了解决母婴关系中爱恨共存的问题。

在这些普遍存在不胜任感的焦虑病例中，母亲们会通过拉长两次会面的时间来调节接触。保持接触距离以同被视为敌对的内在母性客体分开，会在移情中见诸行动，并在治疗领域表现出来。身处这种设置可以让母亲成为她自己的调节器。观察治疗框架中表现出的距离，并在移情中体验这种距离，让所有治疗师都能了解母亲和婴儿之间情感联系的距离。这种观察立场使治疗师能够用上Racker所说的反移情的第三种涵义。从这个角度来看，治疗师明白治疗师和母亲之间的距离与每个母亲和她自己（主要是迫害性质）的内在母亲之间的差距直接相关。这反过来又反映了母婴关系的本质。治疗师通过采取这种不同的视角，拓宽了视野，将外部世界的母婴关系以及移情关系中的母婴关系中的种种方面结合在一起。因此，有了一种新的联系，既有帮助也有迫害，但更为完整。治疗关系并没有重复母亲和婴儿之间的断裂，而是最终建立了一种新的联结。

对抑郁工作

临床实例3

莉莉的哭泣

麦琪在第二次怀孕期间于孕晚期过量服药导致短时间住院后，由精神科联络员转介到我们的服务。她最初是由一名社区心理健康工作者和该团队的精神科顾问医生随访的，他们提供给梅吉定期的随访会议。而麦琪被诊出患有严重抑郁症，并接受了抗抑郁药和情绪稳定剂的治疗。在此期间，心理健康工作者定期去她家看望她，并与她讨论当她的第二个孩子出生以后考虑接受心理治疗。麦琪同意了。

麦琪在得抑郁症之前经历了严重的身体疾病而且在医院住了很长时间。这种病使她终身残疾。后来，她结了婚并移民到了英国，在英国她有了第一个孩子。在孩子出生的第一年，麦琪的家人在她的原籍国发生了一起车祸。这起事故的周年纪念日就是她第二次怀孕孕晚期过量服药的日子。孩子出生后，在我们工作的早期阶段，麦琪曾两次试图自杀。接下来我们在案例中呈报的是治疗早期的一次会谈，和她见面的时候我体会到一种孤独，我感觉着呈现了她疲惫感和孤独感，以下是我们早期会谈的摘录：

麦琪提早到了诊所。我去门口叫她进来。她的丈夫约瑟夫在她身后走进来。他带着婴儿莉莉和一个三岁的孩子波比紧随其后。他们都待在候诊室里，麦琪走进房间坐下，当我注意到她苍白的脸色时，她说她这星期她没怎么哭；她叹了口气，眯着眼睛抬头看着天花板。她笑着垂下肩膀。麦琪说她会和家人一起回家帮助她的表兄弟。她已经想了很多，这个星期都在想：她脑海中不断浮现的想法就像是一种强烈的渴望，她想一个人呆在房间里，只是一个人呆着。虽然她爱她的家人，但她也讨厌他们对她的无休止的要求。她希望自己能单独在一个空荡荡的房间里待着。我突然意识到我的房间相当空。里面除了婴儿玩具和两把椅子什么也没有。我心想，这种愿望意味着她已经考虑过我让她丈夫参加会谈的建议，但她在不知不觉中已经拒绝了。

当我在脑海中想到这件事时，我注意到她变得更有活力了。她告诉我，当她发现自己想知道年轻时她对写散文和诗歌充满热情的时候，她的感觉有多么奇怪。她记得自己有能力思考和分析自己的想法，她对此时无法做到这一点感到沮丧，而且她觉得在我们上次会谈之后，她带着一种“自己已经失去了身份和力量感，失去了她的专业身份，她工作的能力”，这样的感觉离开。我对麦琪说，她似乎已经注意到，在移民中流离失所、几次怀孕和做母亲的过程中，她不再能看见自己的一个部分。麦琪哼哼着，似乎心不在焉。波比走进房间，看了看妈妈，然后走了出去。有一刻，我听到一个婴儿急促而绝望的哭声，我忍不住问她：“那是你的孩子吗？”麦琪看着我，听着说：“不，那不是我的孩子。”徒留我想知道我为了让她去听婴儿的哭声做了多么急切的努力。”

临床实例4

亚伦沉闷的哭声

曼迪在试图窒息她的婴儿后被转介到服务部门。转诊医生说，在生下第二个孩子亚伦两天后，曼迪得知她的祖母去世了。曼迪和亚伦同时住进了同一家医院。精神病医生和我安排了一次联合家庭评估。我们见到曼迪时，她的母亲、伴侣理查德、婴儿亚伦和他们两岁的孩子都在。曼迪说，她曾试图杀死自己的孩子，并想过要伤害他。在这次评估会谈中，我们确定她听到了让她伤害婴儿的声音，这些声音不是精神病性的；而是，这些想法发生在她感到太累的时候。当我问她和孩子的关系时，她说这很遥远。

我们安排在诊所进行初步了解心理治疗的咨询会面。我意识到有严重的儿童保护问题和风险，所以我决定单独会见父母，并要求他们详细描述窒息未遂时发生的一系列事件。我们用了一个玩具婴儿。他们的叙述是，婴儿在哭，曼迪拿起枕头，把它放在婴儿的头上，用手往下推，然后下楼去了厨房。她的伴侣被婴儿沉闷的声音吵醒，抓起枕头，怒气冲冲地走下楼去面质曼迪。他说，他用尽了世界上所有的力气不让自己动手杀死她。她说她听见有声音告诉她这样做。我试着表达了一个想法，婴儿会让她想起她自己，我也和她一起想，她在事件发生前的心情。理查德说，在事情发生之前，她曾经自杀过，她曾想过被公共汽车撞。我问她是否与孩子是男孩有关，然后他们说出了曼迪曾经被她叔叔性侵过。

在目睹婴儿窒息的玩具角色扮演之后，我感到内疚和羞愧。我觉得了解整个事件发生的过程时，我的头脑一片空白。我并没有觉得有必要从玩具婴儿脸上上取下枕头，我看见理查德跳起来把枕头拿开，从而重复了实际事件。我观察到他生气、情绪化、心烦意乱，而我则保持着无动于衷的态度，只是一个旁观者。我已经体会到了自己的思想，那是窒息和麻木的，仿佛我已经默许了这一罪行。我在观念和行动上都面临着潜在的杀婴行为。谋杀和否认谋杀之间有一种张力。

评论：否认依赖

在以上两种情况下，我们发现意义重大的真实丧失与这两位母亲的婴儿的怀孕和出生相吻合。事实上，这是任何家庭生命周期中的两个重要转变，尤其是当它们同时发生时，母亲分娩既带来新生命，也伴随着悲伤的这种生与死的一种共存状态。出生本身总是包含着恐惧和死亡风险，在这两个个案中，在家庭真正死亡的背景下，会加剧这种恐惧和死亡风险。重大丧失的情绪影响使他们分娩的经历蒙上阴影。我们遇到了悲痛欲绝的母亲，她们对一个死去的内在客体的过度认同使她们失去了生命。她们的里面有些东西已经死去。

我们在抑郁症病例中发现的另一个共同点是，母亲们感觉自己的婴儿好像不存在一样。我们很难在让婴儿能够被母亲放在心上。因此，在反移情中，我们感到务必要让婴儿引起她的注意，在精神上让婴儿焕发生机。

这两个案例说明了治疗师在与抑郁症患者接触时，在反移情中感受到的潜意识拉力；这被体验为被动性。从一个精神分析的视角出发，治疗师可能是以一种治疗性固化的形式，处于过度认同一个抑郁的内在客体的风险之中。在这两个个案的叙事和故事都讲述了对思考和联结能力进行攻击的一个过程。如果它比保护自己和婴儿的能力更强，它就是一个风险因素。治疗师感觉就像被一个投射到我们身上的死去的客体所吸引，产生了无法抗拒的认同感。

反移情中普遍存在的感觉是空虚（emptiness）和遗弃（abandonment）。这伴随着在房间里的孤独和隔离感。母亲全神贯注于未解决的丧失，无论是真正的死亡还是失去自我某个部分的经验。这可能表明，在她们获得成为母亲的经验之前，她们的敏感性已经建立了。其结果就是认同了一个死去的客体——缺少至关重要的联结。我们推测，每个婴儿都会多多少少经历过一种在母亲心里不存在的感觉。

从治疗的角度来看，治疗师的任务似乎是让母亲给她的婴儿和她自己里面的婴儿带来一些活力，让她自己认同一个充满活力的父母客体（治疗师）。在麦琪的案例中，治疗师在反移情中感觉到有必要采取行动，让妈妈注意到治疗室外的一个正在哭泣的婴儿，以此提醒她那个活着的、有需要的婴儿。而曼迪的案子中，治疗师已经被拉入死亡，而当枕头从娃娃上取下时，他又活了过来，从而治疗工作可以继续下去。在治疗师的脑海中建立与父亲的认同感，使治疗师能够调动自己，重新活生生地进行思考。约翰·斯坦纳（John Steiner）在《精神退缩》（《Psychic Retreats》，1993，中文版：中国轻工业出版社，2023年出版）一书中讨论了这个精神分析技巧的问题，他以“患者和分析师之间相互交叉的目的”来描述这项工作。其挑战在于复原思考能力和抵抗死亡拉力。

这种反移情经验在及时使用的督导里成为了一条生命线。个案报告中出现的讨论往往揭示了一个需要唤醒的休眠、冻结的专业人员工作网络。我们认为，这是一种有力的系统性反移情，它使得巨大的伤害风险付诸实际。高强度的潜意识羞耻感和内疚感绕过了情绪冲突的登记，让专业人员网络成了一个冷漠的证人而无法采取适当的行动。在这种情况下，留意心智的精神病性品质显然很重要，因为这些状态可能会在某个时刻出现。当一位新妈妈患有临床标准的抑郁症时，她对婴儿及婴儿需求的感知显然存在非常现实的扭曲风险。

人格障碍

临床实例5

凡妮莎和玛雅

凡妮莎，30多岁，体重严重不足。在第二个女婴出生后，她被“特定”家庭支持服务项目转介。围产期精神科医生因为她突然爆发了暴力对她进行了评估。她的冲动和攻击性态度导致她在托儿所门口袭击了另一名家长。专业人士网络中有人担心她照顾新生儿的能力。当她生产一个月后，她父母去国外旅行，她筋疲力尽地瘫倒在地，因此她带着女儿搬到了父母家，把丈夫留了下来。在怀孕期间，她抱怨幽闭恐惧的体验，她感到自己被困住和受限。

医疗团队讨论了她的病例，并表达了担忧，她在房间里面表现出来的强烈不适以及咨询师被唤起的恐惧。该团队被告知，家庭暴力事件在她家司空见惯。当我被要求评估她时，我担心她的冲动会干扰在房间里和婴儿工作，所以我不愿意提供干预，但提供了一个评估用来提供给专业人士网络。

在准备过程中，我联系了健康访视员、家庭支持团队主管和认识凡妮莎一段时间的托儿所家长顾问。在评估会谈的时候，我建议，特定的个人专业人员不应该超出他们的角色和任务，作为一个团体，我们将定期会面，协调母亲和孩子的护理。我的任务是与她见面，确定她与婴儿和学步期孩子的关系品质；了解她作为母亲的感受。家庭支持工作人员将在家里拜访这对夫妇，重点讨论他们的理解和育儿方式。在早上交接大的孩子时，托儿所顾问将在托儿所门口随时为母亲服务。四周后，我们召开会议，分享我们的观点，并在适当的情况下与母亲、婴儿和家庭制定多学科工作计划。我们持续与精神科同事和健康访视员保持联系。

凡妮莎只能在接受家庭支持工作者参与进来的情况下才被允许来见我。我同意这样做，后来我发现自己被这个已经吓坏了的女人感动到了，当我评论说她认为因为有太多需要思考的事情她压力很大，而且被各种要求和持续不断的多任务处理也让她疲于应付的时候，她点了点头，证实了我对她的看法。她把攻击性和暴力威胁用作保护自己的厚皮，是为了应对婴儿、两岁孩子、丈夫、工作和更大家庭的要求。她为了保护自己免于担忧，确保自己不会像父亲那样崩溃，或者像母亲那样慢性抑郁。在我看来，她得到了我们来自四面八方的支持，这让我得以谈论治疗计划。经过初步评估，凡妮莎同意接受父母-婴儿治疗。

当我们开始治疗时，婴儿玛雅已经九个月大了，她已经能够拉着家具站了起来；当她递玩具过来时，她在妈妈正好要够着的时候就放手，让玩具掉下来。有一次，她抓着一辆手推车，车里装着很多彩色积木，然后她被卡在椅子和墙壁之间。她又是拉又是推，突然暴躁地尖叫起来，然后撞上了手推车。凡妮莎咯咯地笑，她说玛雅就是她一个缩小版的自己。

在一年的治疗中，我了解到凡妮莎是如何使用投射性认同来处理体验到分离时的痛苦感觉。她保持的自以为是的态度会把自己人格的不同方面以及情绪状态放在别人身上。进行了如此多的分裂和投射，以致于要想在处理分离时不与大部分的自己失联，这是做不到的。我慢慢地了解到她的成瘾行为和破坏性。对凡妮莎来说，她更倾向于采取行动，不是很能准备思考。例如，她把所有的麻烦都归咎于丈夫的成瘾行为，并希望他离开家。她的冲动性被放在那个不接受任何说教的婴儿身上得到体现。她的脆弱性被放在她托儿所里的大孩子被捉弄的经历里，而她的愤怒和自我效能感则被放在人际关系困难甚至苦不堪言的工作中，尽管实际上别人是在容忍她的，因为身边的人都知道她接受了心理健康服务。所有这些内在情境的方方面面都与外部世界以及凡妮莎与他人之间的互动有千丝万缕的关系。我们集中在一起为给提供一个协调的办法来照顾好她而努力。

临床实例6

露西亚和维克多

露西娅和她的儿子维克多来自一个非洲混血家庭。他们经由欧洲大陆来到英国。四岁时，露西娅被父母从非洲独自送到欧洲，与她阿姨住在一起。在她的第四个孩子维克多出生后，她被转介到围产期服务机构。她之前曾因自杀未遂而住院，被诊断为边缘型人格障碍。在社区项目解决办法会议（community programme approach meeting, CPA）上，维克多和两岁的多米尼克出现了依恋问题。从讨论和直接观察中可以清楚地看出，他们患有某种依恋障碍需要专门的父母-婴儿心理治疗干预。

我观察到，这个婴儿非常粘人，不想被放下，会突然哭起来打妈妈。我还观察到这个两岁的孩子在房间里徘徊，有一种冷冰冰的警惕，做梦般的状态。围产期精神病学家对酒精使用表示担忧，露西娅强调她得这样才能独自一人应付四个孩子，而她并不承认这是一个问题。这个家庭有家庭暴力和丧亲的历史。在她母亲去世后，露西娅曾试图自杀，因此她被隔离了28天，而在她第三次怀孕的孕晚期，还遭受了来自伴侣的暴力。

在我们第一次见面的那天，露西娅整整迟到了40分钟。第二次会谈她没有来。只有在我向合作网络中的所有专业人士发送了一封预约信并抄送后，她才出席了第三次会谈。在这次会谈上，我观察到多米尼克抢走了维克多的玩具，因此维克多哭的时候露西娅并没有注意到。露西娅把这解释为维克多粘人，不能让他独自一个人，于是把他抱了起来。在谈话中，她承认她需要孩子来安慰她。我说，当她和维克多玩玩具时，他似乎很满足。我觉得她没有听到我的话。当露西娅驳回婴儿改变的所有可能性然后说：“我就只能等到他长大了。”，我的担忧加剧了。她另一个联想让我确认了我的担忧。她担心她12岁的儿子乔丹，他表现出反社会人格的迹象。他加入了一个帮派，因持有攻击性武器和毒品，刚刚被警方逮捕，他现在已经没去上学。婴儿早期依恋障碍与后来的情绪和认知困难之间的关联越来越明确。

当我试图与母亲建立关系的同时，就已经启动了一项多专业评估。这个过程花了很长时间，专业人员之间存在重大沟通问题。到底谁在协调很让人困惑，而这正反映了家庭的破碎。我觉得需要建立这个看起来像婴儿一样混乱的网络的联络。我觉得网络的每个部分都需要指导。像露西娅这样的网络成员紧紧地粘住我，一直问“接下来呢？”。尽管我努力组织这个系统，露西亚还是没能按约定赴约。她试图把多米尼克带出托儿所，因为她无法忍受这种分离。她谈到了她担心专业人士会带走她的孩子。我很难和她建立关系。

尽管她缺席，但专业会议仍在继续。在这些会议上，努力应对严重儿童保护问题的专业人士之间存在深刻分歧。为了能了解婴儿在家庭中的经验大家做出了巨大努力，其中还包括诠释专业人员网络中的见诸行动。最后，双方就儿童保护计划达成一致，随后专业人员明确同意了他们的角色和任务。我的任务是执行心理治疗评估和访视露西娅家。当我向露西娅询问她需要什么样的支持时，我觉得我对专业人员网络的诠释得到了证实。她的回答是：“我不知道。我不知道我想要什么支持；我不知道该怎么办。”正如我所想的，我注意到这就是整个专业人员网络也同样表达出来的感觉，正如一位专业人士在开会的时候真的问我说“那接下来怎么办？”。

评论

防御性组织的普遍存在

这两例人格障碍案例的相似之处是与关系破裂的经历有关。无论是在外部世界还是内在世界的关系和依恋都破裂了，然后被精神疾病和流离失所中断。他们的内在世界充满了与客体之间破裂的联结，从而不再能体会到客体是有意义的。这些“进入育婴室里的幽灵”带来了无处不在的组织混乱，这种混乱也进入到了移情关系。

在这些情况下，普遍的感觉是乱成一团的碎片。在反移情中，治疗师体验到了被复杂性压垮的感觉。在所有组成部分中搜集移情感觉就像收集专业人员网络本身一样复杂。在治疗的环境中，治疗师坚持不懈地克服了专业人员网络中不连贯的沟通。继续举行专业人士会议的做法是这种坚持一个例子，表明他们能够承受住移情的诱惑，没有把内在世界的破裂关系复制到外部。

母亲和婴儿无法将治疗框架视为一个容器，也无法利用其中的父性功能。这种缺乏认识解释了其中一些案例的典型不结合（non-engagement）。这种不结合促使我们思考与工作网络联络，以此作为加强家庭支持结构的一种方式是很重要的。随着工作的进展，母亲和婴儿逐渐学会了与这个网络的某些部分建立关系，这慢慢地让他们给人带来的感觉发生变化，随着工作发展，成为有用的人。

这些婴儿的母亲看不出来拥有自己的心智。我们可能会将此视为母亲与其组织混乱的依恋历史有关的心智化功能缺失。也许这是一种对抗精神痛苦的防御机制（Steiner，1993）；联结对他们来说太可怕了。尽管他们可能会拒绝任何聚集在他们周围的“村庄”，但他们也渴望这个村庄。在调动专业系统的同时，不放弃、不抛弃他们是治疗师的一项职能，他们将不结合视作是患者需要在有意义的关系中得到认可的标志。

治疗师对患者内在婴儿的呼唤最终导致了患者在与治疗师内化认同的过程中对自己的婴儿的呼唤。人格障碍的特征是患者主要在投射性认同中发挥作用的方式，这种认同保持了一种不发生发展的平衡。然后，这项工作聚焦于了解放弃将人格抓在一起的保护性组织所带来的情绪不适和痛苦。在这项工作中面临的困难是，患者很难感受到偏执-分裂性痛苦或抑郁性痛苦，以至于他们反复退缩到高度组织化的有保护感的病理组织中（Steiner，1993）。

在系统层面，我们认为，被削弱的专业人员网络与患者对需要感或依赖感的病理性防御相关的投射有关。思考和利用父性功能的力量可以用来抵抗专业人员网络中普遍存在的无能感，可以支持治疗工作和专业人员网络更好地运作。通过这种方式，专业人员网络逐渐成为一个支持治疗和母婴日常生活的圈子。

结束语

这三类临床案例展示了我们的临床工作与指导它们的理论概念之间的宝贵联系。在焦虑和抑郁的情况下，我们经历了要么拉力太大，要么拉力太小，而且我们能够将其视为一种反移情沟通。我们体验到一种要付诸行动的强迫感，在高度焦虑的情况下接管并紧急解决问题。这种感觉很难容忍，而且我们经常直接感受到防止母亲伤害婴儿的必要性，以及在采取行动之前难以思考的困难。也很难维持一个涵容的治疗框架。

就海莉而言，治疗师能够承受母亲逃离治疗的欲望，这使海莉感觉更加坚强，并意识到做母亲可能是为了学会面对和管理糟糕的时期，不是试图摆脱它们。

焦虑和抑郁的分类之间有很多重叠，在对婴儿和母婴风险水平的焦虑压力下，精神病性焦虑越普遍，专业人员网络就越分裂。在抑郁的情况下，我们经常直接经历一种停滞不前、退缩和绝望的倾向；有时我们会否认实际发生的事情。我们认为，在这种情况下，在反移情中经历的瘫痪很可能在瘫痪的专业人员网络中也有类似的经历。同样，治疗师的控制和保持职能的任务是让专业人员网络和母亲们了解对他们和婴儿发生了什么保持生动的存疑的兴趣的重要性。

在人格障碍中，我们发现分娩时经历的精神病性焦虑的品质似乎会导致专业人员网络和母亲的破碎，并在婴儿的兴趣和母亲的兴趣最需要有效联结的时候导致沟通不畅。

我们建议治疗师需要“父性贯注”的部分，包括进行更多的参与和领导，在专业人员网络中就每个人的角色和任务的各个方面保持有效的、有组织的沟通渠道。良好的沟通使治疗师能够对专业工作网络中联结的品质提出疑问，并推测母亲的心智状态对每个人的影响，以及是否对他们合作能力有影响。我们认为，不应低估其对所有相关人员的影响。

在这篇论文中，我们希望传达一些至关重要的信息，即理解女性母性期的原始情绪（raw emotions）的非言语沟通的影响，在母亲和婴儿之间，在我们和填充治疗室的内在客体们之间，以及在我们所有人之间，作为一个社区我们共同努力把婴儿放在心上。

参考文献

Bion, W. R. (1984). Learning from experience. London: Karnac Books.

De Rementeria, A. (2011). How the use of transference and countertransference, particularly in parent-infant psychotherapy, can inform the work of an education or childcare practitioner. Psychodynamic Practice: Individuals, Groups and Organisations, 17, 41?56. doi:10.1080/14753634.2011.539351

Etchegoyen, R. H. (1999). The fundamentals of psychoanalytic technique London: Karnac.

Fink, B. (1997). A clinical introduction to Lacanian psychoanalysis: Theory and technique Cambridge, MA: Harvard University Press.

Freud, S. (1933). The dissection of the psychical personality (S.E), Vol. XXII.

Grinberg, L. (1957). Perturbaciones en la interpretacion por la contraidentificacion proyectiva. Revista de Psicoanalisis, 14, 23?30.

Grinberg, L. (1958). Aspectos magicos en la transferencia y en la contratransferencia. Sus implicaciones tecnicas. Identificacion y ‘contraidentificacion’ proyectivas. Revista de Psicoanalisis, 15, 341?368.

Heimann, P. (1950). On Countertransference. International Journal of Psycho-Analysis, 31, 81?84.

Laplanche, J., & Pontalis, J. B. (1973). The language of psychoanalysis. London: Karnac.

Racker, H. (1968/1982). Transference and counter-transference. London: Hogarth.

Renschler, T. S. (2009). Sleeping on the couch: Interpretation-in-action in infant-parent psychotherapy. Journal of Infant, Child & Adolescent Psychotherapy, 8, 145-155.doi:10.1080/15289160903417824

Sandler, P. C. (2005). The language of Bion: A dictionary of concepts. London: Karnac Books.

Steiner, J. (1993). Problems of psychoanalytic technique: Patient-centred and analyst-centred interpretations. In Psychic retreats (pp. 131-146). London: Routledge.

Strachey, J. (1934). The nature of the therapeutic action of psycho-analysis. International Journal of Psycho-Analysis, 15, 127-159.

Trowell, J., & Etchegoyen, A. (2001). The importance of fathers. New York, NY: Brunner-Routledge.

Vaslamatzis, G. (1999). On the therapist’s reverie and containing function. The Psychoanalytic Quarterly, LXVIII, 431?440. doi:10.1002/j.2167-4086.1999.tb00540.x

Winnicott, D. W., & Khan, M. M. R. (1975). Through paediatrics to psycho-analysis . . .With an introduction by M. Masud R. Khan. London: Hogarth Press.