柳叶刀综述：神经性厌食的诊疗
发布时间：2026-07-18 浏览次数:12次
神经性厌食是一种非常特殊的重症精神障碍，常常导致躯体和心理功能损害。近年来，人们对该病发病和临床表现的心理生物学机制有了更深入的理解。遗传因素决定患病风险，心理社会因素和人际关系因素诱发起病，神经网络改变导致病程迁延。
对此，来自德国蒂宾根大学的 Zipfel 教授等多国学者，搜集了近五年来（2010~2014）有关「神经性厌食」的文献，在 Lancet Psychiatry 发表综述，从诊断、流行病学、发病机制、治疗及预后等临床相关方面综述本病研究进展。
Zipfel S, Giel K, Bulik C et al. Anorexia nervosa: aetiology, assessment, and treatment The Lancet Psychiatry, 2015; 2, 1099-1111
神经性厌食是一种广泛影响各年龄、性别、性取向、民族和种族个体的疾病，以强烈害怕体重增加和体象障碍为特点，伴有严重的进食限制和其他减重行为（如催吐和过度运动）。
患者常有明显紊乱的认知和情感障碍，常伴发严重的躯体疾病和其他精神障碍。青春期少女和年轻女性有着更高的发病风险，成人与年长的青春期女性患者常表现为反复发作的迁延性病程，具有很高的致残和致死率。
分类与诊断
神经性厌食主要分为限制型和暴饮暴食 - 清除型，低体重或低体重指数（BMI）是其关键特征。根据 DSM-5（美国精神病学会的精神障碍诊断与分类统计手册，第五版）的诊断标准，神经性厌食的严重程度依据 BMI 分为 4 个等级：极重（BMI<15>2）、严重（BMI 15~15.99 kg/m2）、中度（BMI 16~16.99 kg/m2）和轻度（BMI ≥ 17 kg/m2）。
DSM-5 在诊断标准中删去了「闭经」（表 1 和表 2），新划分了一类非典型神经性厌食，指的是体重不低但有限制进食行为。
| DSM-IV | DSM-5 |
|---|---|
| A 拒绝保持体重处于对应年龄和身高的正常最低体重之上(例如:体重减轻导致体重维持在低于 85%的正常水平，或者在成长期间无法达到理想的体重增长，导致体重低于 85%的正常水平)。 | A 与需求不符的能量摄入限制，导致在相应年龄、性别、生长发育水平和躯体健康条件下有显著的低体重。显著的低体重定义为体重低于正常的最低标准，或对于儿童和青少年而言，低于最低期望标准。 |
| B 即使处在低体重状态，仍强烈害怕体重增长或变胖。 | B 即便处于显著的低体重状态，仍强烈害怕体重增长或变胖，或有干扰体重增长的重复行为。 |
| C 对体重或体型自我评价不当，体重或体型对自我评价产生过度的影响，或否认现在低体重的严重程度。 | C 对体重或体型自我评价不当，体重或体型对自我评价产生过度的影响，或持续缺乏对现有低体重严重程度的认识。 |
| D 女性初潮后月经不调——如连续至少 3次及以上无月经。(假如女性的月经周期只随激素治疗才发生，例如雌激素等，也认为该女性有月经不调)。 | D .. |
发病机制与危险因素
| ICD-10 | ICD-11（建议标准） |
|---|---|
| A 体重减轻，或儿童体重不增长，导致体重至少低于该年龄和身高的正常或预期体重15%。 | A 相应身高、年龄和成长阶段（成人BMI小于18.5kg/m²，儿童和青少年处于对应年龄BMI的最低5%）而言处于显著低体重状态，排除由于其他健康状况或无法获得食物导致的。 |
| B 回避“致胖食物”而自我导致体重减轻。 | B 伴有持续阻止正常体重恢复行为模式的低体重状态，可能包括减少能量摄入行为（限制性进食），催吐行为（如自我诱导的呕吐，滥用泻药），增加体重消耗的行为（例过度锻炼），常与害怕体重增加相关。 |
| C 自认为过于肥胖，并有害怕肥胖的侵入性思维，导致自我设定低体重阈值。 | C 低体重或体型是病人自我评价的核心部分，或错误地认为属于正常或超重。 |
| D 涉及下丘脑-垂体-性腺轴的广泛内分泌障碍，表现为女性闭经，男性性欲减退和阳痿（一种明显的例外是厌食症女性在进行激素替代疗法时，最常用的是避孕药，持续阴道出血）。 | D .. |
| E 不符合神经性暴食的A和B诊断标准 | E .. |
| BMI=体重指数 | |
神经性厌食的家族性遗传率估计在 28%~74%。神经性厌食和 BMI 呈显著性遗传负相关，而与精神分裂症存在显著性遗传正相关，提示研究者可对其代谢因素以及与精神分裂症的遗传关联进行深入探索。
神经性厌食发病风险因素包括孕期、围产期和新生儿不良事件（如成熟障碍、早熟以及婴儿期喂养和睡眠困难）。儿童时期的焦虑、抑郁、完美主义以及孤独症谱系相关的气质人格特征也是疾病的风险因素。
青春期首次发病时以发生深刻改变、脆弱性、过渡至成人为特征，可能与神经递质功能、大脑成熟和遗传因素相互作用的激素改变和失调相关。
另外，女性始终是神经性厌食的风险因素。低收入和中等收入国家的神经性厌食增加提示与工业化、城镇化、全球化相关的文化转变属于环境风险，例如西方生活方式的营养习惯和「以瘦为美」的审美观就可能促使遗传易感性人群发展为进食障碍。
治疗
治疗上，作者认为全面深入的初始评估无疑是十分重要的。神经性厌食的初始评估包括详细面谈、体格检查、进食障碍症状、诊断及其严重程度、心理和躯体共病症状、风险评估、既往治疗、当前治疗动机和现有支持（表 3）。作者指出治疗早期就要同病人建立良好的沟通关系，尽可能让其重要的家人朋友参与评估与后续治疗。
| 必选 | 可选 | |
|---|---|---|
| 医学和精神病史 | 全面检查 | 定式诊断访谈（如 SCID Ⅰ和Ⅱ、EDE） |
| 躯体评估 | BMI、心率、血压、体温 | 严重脚踝水肿：白蛋白、总蛋白、蛋白质电泳 长期病程的病人：骨密度（DEXA）扫描 癫痫或鉴别诊断：EEG 和神经影像（CT、MRI） 不明原因胸痛或腹部症状：胸片、腹部超声、胃镜 |
| 血液评估 | 全血计数、血沉速度 | 严重厌食症：网织红细胞、铁、铁蛋白、转铁蛋白、维他命B12 |
| 生化检查 | 钠、钾、钙、镁、磷酸盐、肌酸、尿素、肝酶、血糖检查 | 肌酐提高：肌酐清除率 低 BMI (<12kg/m²) 和营养恢复的早期阶段：检测钠、钾、磷酸盐（至少每周一次） |
| 心血管评估 | EEG | 心血管异常情况：长程心电图、心脏超声 |
| SCID Ⅰ和Ⅱ=DSM 轴Ⅰ和轴Ⅱ障碍的定式临床访谈。EDE(the Eating Disorder Examination)=进食障碍检查访谈。BMI=体重指数。DEXA=双能X线吸收测量法。ECG=心电图 | ||
新型有效的神经性厌食心理治疗
家庭治疗（FBT）
家庭治疗是一种对青少年神经性厌食病人及其家人的三段式治疗，需时 9 个月共计 16 次诊疗，每次 1 小时（初始 6 个月进行 10 小时诊疗）。在第一阶段，治疗会尝试消除家长引发疾病的内疚感，并表扬他们抚养的积极方面。鼓励家长解决自身问题是有助于孩子体重恢复的最佳方式。
第二阶段需要帮助家长将适合子女年龄的进食方式和体重控制权利转交给孩子。第三阶段集中建立子女和父母之间的健康关系。1 年内共完成 24 次 1 小时诊疗。
专家支持临床管理（SSCM）
该治疗由专业的进食障碍治疗师以常规门诊治疗的形式开展。BMI ≤ 15 kg/m2 的神经性厌食病人需接受每周一次，共计 30 次的个体治疗和随后每月一次共 4 次的治疗。BMI>15 kg/m2 者可以减少至 20 次治疗。该治疗包括了临床管理（如提供信息、建议和鼓励）和建立积极治疗关系而加速改善的支持性治疗形式。
治疗内容包括评估、鉴别、对目标症状的评价、心理教育、监测躯体状态、建立目标体重范围、营养教育和建议。治疗目标是帮助病人在其临床症状和异常进食行为与体重之间建立联系，支持病人逐步回归正常的进食行为和体重。
成人神经性厌食莫兹利模型治疗（MANTRA）
该治疗是一种经验性认知人际关系治疗。它提出了 4 项与内在强迫和焦虑（或回避）人格特征相关的广泛性因素，并认为这些因素是神经性厌食的维持关键。
（1）以不灵活、过度关注细节、害怕犯错为特点的思考形式；
（2）社会情绪受损（如情绪经历、调节和表达的回避）；
（3）积极相信神经性厌食症可以有助于患者生活；
（4）处理亲友的无益回应（如过分干涉、批评、顺应症状）。
这些因素是治疗目标，使病人增加体重、改善进食障碍等症状并调整社会心理。
强化型认知行为治疗（CBT-E）
CBT-E 是「强化型认知治疗」的简称，它代表「跨诊断」的进食障碍个性化心理治疗。这是为成人患者门诊治疗设计的，但也有日间留院病人和住院病人的高强度版本以及青少年版本。作为一种门诊治疗，CBT-E 分四个阶段，有短程（20 次诊疗）和长程（40 次诊疗）两种版本。
第一阶段治疗师集中于和患者共同获取对病人进食问题的理解，并帮助他（她）修正和稳定进食模式；在简短的第二阶段系统评价进展，对治疗主体制定计划；第三阶段集中处理维持个人进食问题（如消除身材和进食担忧）；最后阶段重点则转移至未来，集中处理挫折并保持已获得的改变。
聚焦心理动力治疗（FPT）
最初的手册化治疗是一种 40 个小时，针对中度神经性厌食（BMI>15 kg/m2）门诊病人的心理动力为主治疗。在聚焦心理动力治疗的开始阶段，治疗师使用标准操作化心理动力学诊断访谈（OPD-II）识别心理动力相关焦点。
治疗手册可大致分为 3 个治疗阶段。第一阶段主要集中于治疗配合、专注厌食症行为、自我相容的信仰（认为可接受的态度和行为）以及自尊。第二阶段主要聚焦于相关关系以及人际关系和进食（厌食）行为的联系。最后阶段即转换至日常生活，预估并分离治疗终点。每次治疗前需评估记录病人体重。
营养治疗一直是多学科治疗神经性厌食的重要组成。大量低体重且营养不良的病人在入院时就需要开始监管式再喂养和专业心理治疗。综合考虑病情严重程度、病程时长、年龄、躯体共病等情况，推荐体重增速为 500-1400 g/ 周。
治疗期间需警惕再喂养综合征，特别是治疗早期，由于高风险病人长期营养不良、瘦骨嶙峋，当躯体从禁食状态的糖异生转为碳水化合物引起胰岛素释放，血液中 K+、PO43-、Mg2+ 快速进入细胞，导致出现低磷酸血症、低镁血症和低钾血症。
因此在再喂养早期阶段需要常规监测电解质，并适当补充 PO43- 和维生素 B1，必要时口服补充蛋白质。高风险严重病人可考虑鼻胃管喂养，少数甚至需要肠外营养，但原则上应使用侵入性最小且符合正常生理的喂养方法治疗。
试验性治疗中，神经性厌食的认知矫正治疗（CRT）针对神经心理在执行功能、定势转换和中枢集合功能进行干预。虽然两项小型研究发现 CRT 对神经认知、生活质量、进食障碍症状等方面有所改善，仍需大规模研究验证。暴露治疗针对病人的异常恐惧状态，可能是另一种有希望的治疗手段。
神经调节治疗如脑深部电刺激（DBS）、经颅重复频率磁刺激（rTMS）和经颅直流电刺激（tDCS）同样是值得研究的治疗方式，它们为难治性神经性厌食病人提供了治疗选择。
对神经性厌食的研究认识在过去 5 年已有显著进步。神经性厌食病人在「早发现、早诊断、早治疗」后有真正恢复的可能，至少可有大幅改善，但是尚有诸多挑战需要解决。
目前高水平精神病学杂志多数文献尚未覆盖欧美以外人群，因此这些经验性支持的对神经性厌食症的最佳实践方法是否同样适用于中国患者尚不得而知。
正因如此，中国医生们应通过获得相关临床知识和技能装备自己以识别和处理厌食症，并在最佳时机给患者应用让他们恢复到良好健康状态的治疗策略。