与有复杂创伤史的成年人工作（上）

APA GUIDELINES for Working with Adults with Complex Trauma Histories

引言

创伤可以用多种方式来定义。美国精神病学会（American Psychiatric Association, 2022）与世界卫生组织（World Health Organization, 2021）均将创伤性事件界定为：涉及实际发生或有威胁的死亡、严重伤害、性暴力，或本质上具有极高威胁性、恐怖性的事件。基于这些定义，研究表明，全球范围内每3人中至少有2人在一生中会经历至少1次创伤性事件，且许多人会经历多次（Benjet et al., 2016）。不同国家人群的创伤暴露率存在差异：一项针对美国成年人的全国性样本研究发现，其终生创伤暴露率高达90%，且经历多种类型创伤性事件是普遍现象（Kilpatrick et al., 2013）。

当个体报告经历过1 次或多次创伤性事件时，需进一步评估其是否存在创伤后应激障碍（Posttraumatic Stress Disorder, PTSD）与复杂性创伤后应激障碍（Complex Posttraumatic Stress Disorder, CPTSD）。创伤后应激障碍（PTSD）的特征为：个体以多种形式侵入性地重新体验创伤记忆，同时伴随回避行为、负面想法与情绪，以及过度警觉反应（American Psychiatric Association, 2022）。根据《国际疾病分类第 11 版》（ICD-11）标准，复杂性创伤后应激障碍（CPTSD）需满足创伤后应激障碍（PTSD）的所有诊断标准，同时标注 “自我组织困难”（Difficulties with Self Organization, DSO）相关问题，具体表现为情感调节障碍、消极的自我概念及人际关系障碍（World Health Organization, 2021）。

然而，上述方法在界定创伤暴露与创伤后反应，以及由此指导的心理学专业实践方面可能存在局限性。这些局限性包括：（1）创伤性生活事件类别内部存在异质性；（2）忽视创伤性事件发生的背景情境；（3）将心理层面的创伤排除在创伤性事件类别之外；（4）过度强调特定诊断，尤其是创伤后应激障碍（PTSD）。

首先，研究表明，创伤性生活事件类别内部存在显著异质性，不同创伤性事件在多个关键特征上存在差异。例如，因子分析显示，群体性暴力、造成或目睹身体伤害、人际暴力、亲密伴侣暴力与性暴力、事故、伤害及其他异质性事件之间存在差异，且不同子类别的创伤性事件在终生发生率和引发 PTSD 的条件风险上均有所不同（Benjet et al., 2016; Liu et al., 2017）。这些发现引发一个疑问：经历不同类型创伤性事件的个体，是否在其他重要方面也存在差异？若存在差异，是否需要采取不同的干预方法（Kip et al., 2023）？

其次，忽视创伤性事件发生的背景因素，可能会掩盖不同类型创伤性事件之间的其他重要差异。例如，尽管《生活事件清单-5》（LEC-5）等标准评估工具（Contractor et al., 2020; Stevenson et al., 2023; Weathers et al., 2018a, 2018b）会常规性地在有限范围内调查创伤史的背景（如评估个体是直接经历事件还是间接经历事件，间接经历包括目睹、听闻或跨代传递），但很少收集以下信息：创伤性事件发生的频率、涉及人员或责任归属、是否存在强制性控制、事件发生的时间与地点，以及文化、种族等其他重要背景因素。重要的是，这些背景因素可能与创伤发生的初始风险、后续影响的强度，以及个体对创伤发生方式与原因的认知相关。这些遗漏可能是一个问题，因为已知创伤史的背景因素会缓和PTSD和CPTSD的风险，并可能建立其他有意义的创伤史子类别。

例如，明确创伤性事件的涉及人员，可区分人际性创伤事件与非人际性创伤事件 ——已知前者引发的急性创伤后应激反应（Geoffrion et al., 2022）和慢性创伤后应激反应（Brewin et al., 2000）风险更高。此外，明确个体将创伤事件的责任归咎于谁（若存在归咎对象），可对事件进行进一步细分，例如区分故意性事件与意外性事件、道德伤害性事件与非道德伤害性事件（如自我责难）（Griffin et al., 2019; Houle et al., 2024; McEwen et al., 2021），以及是否涉及深度信任背叛事件（如不忠、亲密伴侣暴力、乱伦 / 性侵犯 / 性虐待）（Babcock & DePrince, 2012; Salim et al., 2023）。最后，询问创伤性事件的发生时间，可有效区分早年发生（如儿童早期、中期或青春期）与晚年发生的事件，而这两类事件对整个生命周期心理发展的影响可能不同（Dunn et al., 2017a, 2018a, 2020; 参见 Dunn et al., 2017b, 2018b）。此外，跨代创伤的影响在理解个体创伤史时也可能具有相关性。

综上所述，可以认为：个体创伤史的复杂性会随以下因素的程度加深而增加——创伤性事件反复发生、具有人际性与故意性、违背个体深切认同的道德 / 伦理原则、发生于生命早期且跨越多个发展阶段，甚至跨代传递。这引发一个问题：对于在人际、道德与发展情境中反复经历创伤性事件的个体，且考虑到这些背景复杂性，采用以个体为中心的专业实践方法，是否能为其提供最佳帮助？

第三，心理学实践中所使用的创伤性事件常规定义，以及基于该定义的评估工具，明显将缺乏明确身体或性侵犯性质的心理应激源排除在外。例如，心理创伤可能发生于以下情境：亲密伴侣间的情感虐待关系、父母或照料者对儿童的虐待、兄弟姐妹间的虐待，或同伴关系中的欺凌。与具有明确身体或性侵犯性质的创伤性事件相比，这类心理创伤可能引发同等程度甚至更严重的痛苦（Humpreys et al., 2020; McKay et al., 2021）。同样，将创伤定义为具有明确身体伤害性质的事件，可能会将基于身份或人口统计学因素的歧视排除在外，例如基于性别、种族 / 民族 / 文化（Bird et al., 2021; Kirkinis et al., 2021; Roach et al., 2023）、性身份与性取向（Dürrbaum & Sattler, 2020; Jonas et al., 2022; Marchi et al., 2023; Wittgens et al., 2022）及能力状况的歧视。此外，个体因跨代暴露而经历的其他非身体形式创伤，也可能被排除在外。将心理形式创伤排除在创伤定义之外，可能引发担忧，即仅经历心理创伤而无身体或性创伤的个体，可能无法满足PTSD的诊断标准。因此，有必要采用更宽泛的创伤界定概念，以帮助指导对经历过心理创伤的人的专业实践。。

第四，存在这样一种担忧：创伤史作为所有心理健康问题的跨诊断风险因素，其更广泛、非特异性的作用可能被忽视。临床实践指南（Clinical Practice Guidelines, CPG）“位对特定健康状况或诊断提供具体的治疗建议”（American Psychological Association, 2023）。例如，美国精神病学会（APA）发布的《PTSD 临床实践指南》（American Psychological Association, 2017b，修订版待发布），是指导 PTSD 专项治疗的优质资源。然而，由于临床实践指南（CPG）针对的是特定诊断，CPG可能难以全面涵盖个体创伤史在更广泛专业实践中的作用。

就此而言，重要的是要认识到创伤史不仅可能是PTSD的主要成因，也可能是许多其他心理健康问题的主要成因。事实上，非特异性创伤史（尤其是童年创伤史）可能是几乎所有心理健康状况跨诊断结果的风险因素（如 Hogg et al., 2023）。事实上，已有研究证实创伤史是多种心理健康问题的风险因素，包括：全生命周期的抑郁与焦虑障碍（Claxton et al., 2021; Fernandes & Osório, 2015; Li et al., 2023; Vibhakar et al., 2019; Kuzminskaite et al., 2021; Panagou & MacBeth, 2022）、进食障碍（Örge & Volkan, 2023; Molendijk et al., 2017; Pignatelli et al., 2017）、物质使用及其他成瘾性障碍（Hoffman & Jones, 2022; van den Berk-Clark & Wolf, 2017）、精神病性障碍（Bailey et al., 2018; Bloomfield et al., 2020, 2021）、分离性障碍（Raison & Andrea, 2023）、人格障碍（如边缘性人格障碍）（Jowett et al., 2020; MacIntosh et al., 2015; Yuan et al., 2023），以及非自杀性自伤行为与自杀（Ford & Gómez, 2015）。这些发现具有重要意义，因为若针对这些疾病的治疗忽视了创伤知情护理（trauma-informed care）视角与哲学实践，可能导致治疗效果不佳。例如，采用创伤知情护理方法治疗进食障碍往往是适宜的（Day et al., 2024），因为已知进食障碍患者通常能感知到其创伤相关经历与进食障碍行为之间的关联（Thornley et al., 2016）。同样，物质使用障碍患者也往往认为其物质使用与创伤后症状相关（Boughner & Frewen, 2016），这一发现再次提示整合性干预的潜力（Roberts et al., 2015; Torchalla et al., 2012）。因此，重要的是，在心理学专业实践中对所有呈现的问题进行风险与韧性因素评估（包括评估创伤史）。

指南的必要性与目的

2017 年，美国心理学会代表理事会批准并发布了《成人PTSD治疗临床实践指南》（APA, 2017b，修订版待发布）。该指南的制定遵循了医学研究所（Institute of Medicine）关于独立、可靠、高质量临床实践指南（CPG）的标准（Hollon et al., 2014），内容包含对随机对照试验的系统综述——这些试验以 PTSD 症状缓解或减轻作为主要结局，评估相关治疗的有效性。该临床实践指南（CPG）旨在成为心理学循证实践（Evidence-Based Practice, EBP）的工具与形式之一。在心理学领域，循证实践（EBP）指 “在考虑患者特征、文化背景与个人偏好的前提下，整合现有最佳研究证据与临床专业知识”（APA 总统特别工作组循证实践小组，2006, p. 273）。心理学家可参考该指南，开展 PTSD 的心理治疗与药物治疗——该指南针对的是符合当前《精神疾病诊断与统计手册》（DSM）及《国际疾病分类第 11 版》（ICD-11）定义、经历过创伤性生活事件的个体，这类个体通常会以多种形式重新体验创伤记忆，并表现出创伤后回避行为、负面认知与情绪，以及过度警觉反应。迄今为止，创伤后应激障碍的几种心理治疗方法已经得到了充分的评估。此外，已有更多系统综述研究了 CPTSD 的治疗结局（Karatzias et al., 2019），相关后续研究仍在进行中。由于 CPTSD 有效治疗的研究尚处于早期阶段，心理学家需及时了解该领域的新进展，并将循证、有支持证据、知情的治疗方法、专家共识及自身临床判断整合到治疗方案制定中。

然而，如前文所述，《精神疾病诊断与统计手册》（DSM）与《国际疾病分类第 11 版》（ICD-11）中创伤性事件定义存在局限性，包括：创伤类别内部的异质性、对背景因素的忽视、将心理形式创伤排除在风险定义之外，以及低估个体创伤史在跨诊断中的广泛作用（即创伤史作为专业实践中可能遇到的几乎所有心理健康问题的风险因素）。因此，有必要制定一份更具普适性的专业实践指南（Professional Practice Guideline, PPG）解决这些局限性，特别是在处理有复杂创伤史的人时。这一重点符合专业实践指南（PPG）的特定要求——既造福公众，又为行业提供指导。

尽管本专业实践指南（PPG）可能适用于具有不同创伤史的个体，但其内容明确参考了具有 “更复杂” 创伤史的个体（Herman, 1992a, 1992b）。朱迪思・赫尔曼（Judith Herman, 1992b）在其著作《创伤与康复》（Trauma and Recovery）中首次提出 “复杂性创伤” 这一术语。复杂创伤的概念将创伤定义从单纯的身体创伤扩展至其他持续性、渐进性创伤，以及具有束缚性 / 强制性的人际暴力——这类创伤通常发生于童年时期，但也可能在任何年龄段发生，并对不同年龄与发展阶段的个体产生特定的发展影响与创伤后影响。遗憾的是，“复杂创伤” 一词在文献中常被误解，部分原因在于研究者将其概念化为与文献中常规定义的 “简单” 创伤存在类别差异，这种误解可能导致部分受害者的经历未被认可。与此不同，本指南采用一种多维、连续的模型来理解一个人的创伤史，将其作为一种语言手段来理解，个体创伤史的复杂性程度取决于其经历的创伤性生活事件是否符合以下特征：（a）反复发生；（b）发生于（通常具有重要意义的）人际关系中；（c）具有故意性；（d）违背个体根深蒂固的的道德 / 伦理原则；（e）发生于生命早期且跨越多个发展阶段。因此，创伤复杂性最好被理解为一个连续体：一端是单一发生、非人际性、意外性（且在伦理上中立）的事件；另一端是从幼年时期开始、贯穿一生、在家庭、亲密关系、同伴或其他亲密关系中反复发生的、故意的、违背道德的伤害事件。

这一理解与其他定义一致，例如Ford与Courtois（2020）提出的定义——他们用一系列以 “I” 开头的单词描述复杂创伤，包括：故意的（intentional）、人际性的（interpersonal）受害行为与虐待行为；这类行为具有不可逃避性（inescapable）与隐匿性（insidious），会造成潜在不可逆、不可修复的伤害（injury）与发展损害（developmental harm），或发生于高度亲密的情境中，不仅侵犯个体身体，还破坏受害者的身份 -心理完整性（identity-psyche integrity）。Ford与Courtois（2020）进一步列出了复杂创伤的以下定义特征：

（1）通常涉及关系背叛的人际经历与事件；（2）具有重复性、持续性、广泛性 [且严重程度呈渐进性升级]，在某些情况下为持续性事件；（3）涉及照料者或其他有责任回应、保护受害者的成年人对受害者的直接攻击、伤害和 / 或忽视与抛弃——这种情况可能延伸至相关组织与文化：它们不相信受害者，否认创伤事件的发生，因此应对措施迟钝，或为施暴者提供‘避风港’[即前文所述的‘二次伤害’，其伤害程度超出初始创伤]；（4）发生于受害者生命中发展脆弱的时期，通常始于幼年（有时始于胎儿期或婴儿期）；（5）极有可能严重损害儿童的身心成熟和发展，且在生命的任何阶段都可能破坏甚至逆转个体已取得的重要发展成就”（Ford & Courtois, 2020, p. 4）。

此外，尽管 “复杂创伤” 最初用于描述童年时期经历的创伤受害经历，进而影响受害儿童的发展，但如今该术语也涵盖成年时期发生的相关事件与经历，无论是新发的还是叠加在儿童创伤之上的。与儿童类似，成年时期的复杂创伤可能会干扰、中断个体的发展成就，在某些情况下甚至导致已获得的发展成果倒退。承认其他类型创伤应激源的影响，包括近期发生的创伤压力，有助于更好地理解反复创伤在整个生命周期中的作用。例如，针对老年人的研究揭示了创伤影响的终生性，以及因社会污名、羞耻感与威胁而导致的创伤 “沉默” 或 “被迫沉默” 状态对许多人的有害影响。晚年及临终前的创伤披露，也体现了创伤可能以多种方式影响个体的生活状态与生活质量。

指南的目标受众与适用范围

美国心理学会（APA）第56分会（创伤心理学分会）与国际创伤与解离研究学会（ISSTD）联合制定了本专业实践指南（PPG），以满足对经历过广义创伤生活事件的个人在专业实践中的一般考虑的指导需求。附录中提供了为制定指南而采取的流程和程序的背景。心理学家可能会发现，这些指导方针在客户的创伤事件史更复杂的情况下特别有用，例如包括在人际关系中反复发生的事件，涉及故意伤害，违反根深蒂固的道德/伦理原则，从很小的时候就开始，并在多个发展阶段和代际/祖辈阶段持续下去。 

指南的制定以公众和社会利益为目标，可通过多种方式实现这一目的。本专业实践指南（PPG）的主要目的是：为服务特定群体来访者的心理实践提供参考，帮助那些在一般专业实践中可能遇到的特别脆弱且经常要求苛刻的客户群体；也就是在经历了复杂的创伤史后寻求救济和康复的人。

本指南将创伤心理学的原理应用于改善心理健康服务，以此体现创伤心理学在推动心理健康与福祉领域的独特贡献和价值。需明确的是，此类专业实践指南（PPG）可能会被广泛使用和引用，作为指导和准备学科和专业的一般资源，旨在提供心理服务。此外，虽然这些指南主要针对从事提供一般临床服务的心理学家，但它们也可能与其他专业人员有关，包括心理健康从业者、研究人员、医疗服务提供者、教育者和培训师、系统领导者和管理者，以及人类服务行业的决策者和政策制定者。 

此外，尽管本指南主要面向对从事提供一般性临床服务的心理学家，但对其他专业人士同样具有参考意义，包括心理健康从业者、研究人员、医疗服务提供者、教育工作者与培训师、各类服务体系的负责人与管理者，以及跨人类服务领域的决策者与政策制定者。

本指南聚焦于将创伤心理学学科的原理应用于心理学专业实践，不涵盖药物治疗及其他医疗干预措施的相关考量——这不仅包括用于治疗创伤及应激相关障碍的标准药物（如抗抑郁药），也包括目前（本指南撰写时）尚未广泛普及、且开具处方需接受专业培训的新型药物辅助心理治疗（如致幻剂辅助心理治疗）。若需考虑精神药理学相关问题，无处方权的心理学家应将来访者转诊给有处方权的心理学家、精神科医生，或其他具备创伤及应激相关障碍药物使用专业知识的医疗专业人员。与这类专业人员保持密切协作，既能为来访者带来益处，也有助于实现最优诊疗效果。

APA指南和标准

就本文件而言，指南是指为心理学家和其他服务提供者建议或推荐特定职业行为、努力或行为的陈述（APA，2015b）。指南与标准不同。标准是强制性的，因此可能伴随着执行机制；指导方针不是强制性的、明确的或详尽的。其本质是 “指导性” 的。指南的目标是促进该专业的持续系统发展，并促进心理学家（及其他心理健康与行为健康领域的专业人员）开展高水平专业实践。指南可能不适用于该文件范围内的所有专业和临床情况。因此，指南并不打算优先于心理学家（或其他持牌心理治疗师）基于其领域或专业的科学和专业知识的专业判断（参见《美国心理学会伦理准则》第 2.04 条标准）。此外，这些指南的理解和实践应符合APA道德规范（APA，2017a，修订中）。最后需明确，联邦及州级法律的效力可能高于本指南。

根据APA（2015b），CPG和PPG的定义和目的明显不同。在这里，“这两种类型的指南都依赖于科学和专业文献来为建议提供信息。然而，CPG是建立在对关键临床问题的系统性证据审查的基础上的，而PPG可能依赖于对文献的共识和熟悉程度，但不一定是在系统性审查的基础之上制定的”（APA，2023）。此外，虽然CPG“为特定的健康状况或诊断提供了具体的治疗建议”，但PPG“针对特定人群……或特定地区……的心理实践，而不关注特定的疾病或治疗”，从而允许考虑转诊方法（APA，2024）。因此，如上所述，本专业实践指南（PPG）的服务对象并非仅局限于创伤后应激障碍（PTSD）或复杂性创伤后应激障碍（CPTSD）等特定疾病患者，而是涵盖了专业实践中常见的、有复杂创伤史的群体。这既有利于公众，也有利于专业人士。

指南的时效性与有效期

本文件需定期修订，有效期预计至2034年9月1日；计划于2029年9月1日进行更新，以纳入科学文献及临床专业文献的最新进展。有效期届满后，建议相关人员联系美国心理学会（APA）实践管理部门、实践委员会、第 56分会（创伤心理学分会）执行委员会，以及国际创伤与分离研究学会（ISSTD）董事会，确认本文件是否仍具有效力。 

针对有复杂创伤史成人的专业实践干预指南

以下七条指南是从科学和专业的创伤心理学文献中推断出来的。考虑到创伤史在人类经历中的普遍性，以及创伤心理学与专业实践的广泛、跨诊断相关性，这些指南不仅限于CPG的范围和目标，即“为特定健康状况或诊断提供具体的治疗建议”（APA，2023），如PTSD或CPTSD，而是具有更广泛的适用范围。这些指南聚焦于来访者创伤史的复杂性可能发挥的病因学作用，且 “不局限于特定疾病或特定治疗方法”（APA，2023）（APA，2023）；也就是说，从跨诊断的角度来看，适用于来访者可能出现的所有心理健康问题。

在在这一点上，本指南与创伤知情护理（Trauma Informed Care, TIC）的相关概念保持一致并以之为基础（Baker等人，2020；Clark等人，2015；Classen&Clark，2017；Harris&Fallot，2001；美国物质滥用与心理健康服务管理局创伤与司法战略计划，2014），创伤知情护理一项基层运动和治疗理念，其核心是鼓励在心理健康和生理健康服务场景中为来访者提供评估与干预时，广泛运用 “创伤视角”，具体做法包括在服务过程中询问来访者过往及近期经历的创伤性生活事件与应激源。

这种取向有助于人们认识到：在专业实践中遇到的各类复杂多样的主诉问题中，个体的创伤史可能是导致其临床症状表现的一个病因学因素。这一理念能有效引导服务重心的转变 —— 相较于仅聚焦于诊断与症状（例如追问 “你哪里出了问题？”），更优先关注 “你经历了什么？” 这一核心问题。下文所述的各项指南均与这一专业服务理念及取向保持一致，并将其融入其中。