恐惧症（广场恐怖症 特定恐怖症 社交恐惧症）的动力学解释（2）

恐惧症恰好合乎一个遗传体质与环境压力交互作用的模型。肯德勒等人在研究了2163 位女性双胞胎之后得此结论，此疾病之最佳模型就是——遗传的恐惧症倾向在特定环境致病因子之刺激下，会引发全面的恐惧症候群。在他们的研究族群中，明确可增加恐惧症风险的环境压力之一，就是父母亲在病人十七岁之前过世。特定的教养型态也与青少年期所发展出的社交恐惧症有关，利波等人追踪1047 位青少年，发现在此群样本中，若其感受到的教养型态是过度保护或是拒绝的，再加上父母的精神病理因子(特别是忧郁与社交恐惧症)，则会显著增加社交恐惧症的风险。

从磁共振扫描的研究中我们可以发现，患有社交恐惧症的病人就像恐慌症病人一样，当他们感到恐惧时，会有强烈的皮质下活化。蒂佛斯等人将社交恐惧症病人的脑部区域血流，与可以公开说话而无社交恐惧者做比较。患有社交恐惧症的病人之脑部区域血流数据显示，在杏仁核复合体有皮质下活性增加的情况，而非社交恐惧症者则在大脑皮质的血流相对增加。

卡根等人的研究指出，行为抑制似乎可用类似的方式应用于社交恐惧症，正如其适用于恐慌症一般。卡根和他的同僚发现，拥有此气质的婴儿天生在面对不预期之环境改变时，其边缘系统－下视丘的启动阈值较低，尽管如此，他们的结论是必须还要有某种慢性的环境压力，作用在原本的天生气质上，才会导致在两岁时出现害羞、胆小、安静的行为特质。他们假设，一些压力，如来自于兄姐的羞辱或批评、父母的争执、父母的死亡或离异等，可能都是主要的环境促发因子。

罗森班等人延伸卡根的研究，他们以卡根的非临床病患之世代样本，对行为抑制孩童的父母进行评估。这些孩童的父母较易有焦虑性疾患，主要为社交恐惧症。孩童具行为抑制与焦虑症状者，其父母较其他两个不同的对照组，显著地有较高比例会出现两种以上的焦虑性疾患。对此发现，一个可能的解释是，那些后续发展出焦虑性疾患的行为抑制孩童，乃是暴露于焦虑度较高的双亲，而父母传递给孩子世界充满危险的讯息。此外，高度情绪表露——特别是母亲的批评，似乎把母亲的焦虑性疾患以及孩童的行为抑制两者连结起来，使得产生精神病理的危险性提高。

社交恐惧症并有其他共病症的比率相当高。在一项包括13000位成人的研究中，终其一生，有69%的社交恐惧症患者会发生重大的共病疾患。调查人员发现，在没有其他共病症的情况下，社交恐惧症的患者鲜少寻求心理卫生专业人员的治疗。我们可以假定，卡根与罗森班等人所描述的遗传体质可能容易引发多种焦虑性疾患。

临床上与社交恐惧症患者的互动中，显示他们的确存在某种独特的内在客体关系。具体来说，这些患者会将父母、照顾者与兄弟姊妹等这些使其感受到羞愧、批评、嘲弄、羞辱、遗弃与受窘的人变成内化的表征。这些内射在生命的初期即已建立，继而不断地投射到环境中的他人身上，之后他们便逃避这些人。尽管这群患者真有遗传上的体质因素，易于将他人感受为具有伤害性的，然而，正面经验可以让此作用减少到某个程度，就好像基因所设定的模板从出生时就已存在，倘若照顾者依此模板而行，个体将变得愈来愈害怕他人，继而发展出社交恐惧症。但若照顾者可感受到孩童的恐惧并且抚平之，那么这些内射便较为良善、较不具威胁，也就比较不会造成成年后的社交恐惧症症状。

尽管许多社交恐惧症的病人对于选择性血清素再吸收抑制剂(SSRIS)或认知行为疗法反应良好，但动力取向疗法也同样有效。部分病人对于治疗特别无效，因为他们害怕处于可能被论断或被批评的情境，而治疗的场合看起来正是这样的情境。害怕被羞辱或被论断而产生的移情恐惧，会让病人在治疗时经常爽约，或停止接受治疗。事实上，因为此症有极高比例并有共病症，可能只有当病患是为了其他原因来寻求医疗时，才发现有社交恐惧症。困窘、羞愧是病人核心的情感状态，能够碰触到这些感受的治疗者，有较高机会在最初几次会谈就与患者形成治疗同盟。患者会想象治疗者与其他人会对他作出怎样的反应，探索患者这方面的想象可以帮助患者体认到，实际上别人对他们真实的感受，不见得如他们所以为的那样。必须积极处理治疗中的阻抗，因为若不处理，患者通常会逃避上学、工作，最终将使患者失能或只能仰赖社会福利维生。特殊对象恐惧症通常对于实际暴露疗法有很好的反应，因此不需要精神动力取向治疗。

恐惧症盘根错结的人际关系网络通常也会受益于动力式的处理。严重惧旷症的患者实际上几乎无法出门，通常都需要重要他人的照颅，如配偶或父母。举例来说，不少患有惧旷症的妇女与其先生，常在多年之后才可以彼此适应协调。知道患病的妻子永远都会待在家中，实际上丈夫可能还觉得比较有安全感。如果把妻子的惧旷症治好了，那夫妻间的关系反而可能会失去平衡。丈夫可能会变得更加焦虑，因为担心妻子一旦可以出门，就会开始找寻其他的男人。对恐惧症的适当评估以及治疗，必须包含仔细评估恐惧症是如何深入病人人际关系的网络。在处理病人对传统的行为灭敏法以及药物治疗之抗拒时，对恐惧症人际关系层面的精神动力式理解是相当关键的。

（文章转自心理学空间，作者： 《动医》，如涉及侵权请联系网站删除）