双相情感障碍「临床综述 」二

管理

一般原则

大多数双相情感障碍患者最初都向初级保健临床医生寻求帮助。一项荟萃分析表明，在初级护理实践中使用的协作护理模式改善了包括双相情感障碍在内的精神疾病患者的心理和身体健康结果。

在对情感障碍进行诊断评估期间，应排除情绪情感发作的医学和精神病学状况。例如，物质使用障碍和精神病性障碍(如分裂情感性障碍)是双相情感障碍鉴别诊断的一部分，因为它们可以表现为偶发的精神障碍。此外，额颞叶痴呆、神经梅毒、甲状腺功能减退、贫血引起的疲劳和充血性心力衰竭的早期阶段，以及特殊的抗神经抗体综合征，都是双相障碍鉴别诊断的一部分。

有几个因素会影响初始治疗的选择，包括患者的偏好、同时存在的医疗和精神状况以及以前对治疗的反应，包括相关的副作用。在急性情感发作期间，应确保患者的安全，特别是确定他们是否有自杀或攻击自己或他人的风险，如果有，应采取措施减少风险。建议与患者讨论循证药理学和非药理学干预，并尽可能监测患者的依从性。最后，对难治性双相情感障碍的定义尚有争议，临床判断可用于确定何时候不受药物控制。

急性发作的治疗

1、急性躁狂

抗精神病药物或心境稳定剂是治疗急性躁狂和轻躁狂的主要手段。非药理学策略也可用于难治性或严重的患者。关于轻躁狂药物选择的证据很少，躁狂治疗通常也用于轻躁狂发作。

表2列出了经FDA批准的用于治疗双相情感障碍的心境稳定剂和抗精神病药物。在头对头的试验中，未观察到这些疗法在疗效上的显著差异。网络荟萃分析显示了疗效上的一些差异——具体来说，在一些分析中利培酮比阿立哌唑更有效，比丙戊酸盐更有效。各种抗躁狂治疗的安全性及其耐受性也有所不同(表2)。

表2 FDA批准的用于治疗双相情感障碍的药物

对于急性躁狂患者，如果一种药物在1-2周后没有反应，可能会考虑另一种药物。抗精神病药和心境稳定剂的组合，特别是对于严重的躁狂，似乎比单独用药更有效。在一项涉及儿童的试验中，抗精神病药利培酮比锂或双丙戊酸钠更有效。然而，这类治疗方法的更高疗效必须与它们的代谢不良反应进行权衡。

其他的抗精神病药物在治疗急性躁狂方面也是有效的，例如氟哌啶醇和帕利哌酮。然而，这些药物还没有被FDA批准用于这一适应症。据报道，双额电休克疗法(ECT)，无论是作为单一疗法还是辅助疗法，对难治性躁狂和攻击性行为或精神病性症状的患者都是有效的。

2、急性抑郁

尽管双相情感障碍患者抑郁的时间比躁狂或轻躁狂要多，但很少有研究关注该人群的抑郁症治疗，FDA目前仅批准了四种药物来管理双相患者的急性抑郁发作(表2)。与躁狂发作相比，在抑郁发作期间，患者的药物治疗的副作用更多。因此，通常采用较低的初始剂量，并逐步调整剂量。

由于只有有限数量的药物被批准用于治疗双相抑郁，因此在临床实践中，通常联用其他治疗方法。比如抗精神病药物和心境稳定剂，它们也得到了临床试验证据的支持。

例如，在一项荟萃分析中，奥氮平和氟西汀联合使用比单独使用奥氮平更有效。锂联合拉莫三嗪治疗双相抑郁症优于安慰剂加锂(反应率51.6% vs. 31.7%)。此外，喹硫平和拉莫三嗪的联合应用已被证明优于喹硫平。鲁拉西酮已获FDA批准用于治疗成人双相抑郁，在治疗10-17岁双相抑郁急性发作的6周随机、安慰剂对照试验中是有效的。在一项荟萃分析中，抗精神病药物卡利拉嗪作为单药治疗双相抑郁症急性发作是有效的(表2)。

小型、随机、对照试验表明，普拉克索、氯胺酮和东莨菪碱治疗双相抑郁症急性发作也有一定的疗效。抗炎药物如非甾体抗炎药、N-乙酰半胱氨酸、n-3多不饱和脂肪酸和吡格列酮等辅助治疗，也被证明对双相抑郁症患者具有抗抑郁作用。然而，较弱的试验设计或较少的样本阻碍了这些制剂有效性和安全性的结论。

关于抗抑郁药物在治疗双相抑郁中的疗效和风险存在争议。使用抗抑郁药物治疗可能有转轻躁狂或躁狂的风险，并加速两者之间的循环。然而，一项荟萃分析表明，第二代抗抑郁药(例如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂和安非他酮)可能对双相抑郁症的短期治疗有效；与安慰剂相比，抗抑郁药的效应量较小，并且在反应或缓解率上没有显著差异。

鉴于这些不确定性，一个专家小组得出结论，抗抑郁药在治疗双相抑郁方面的疗效证据有限，但个体患者可能受益于这些药物。此外，I型双相患者转躁狂的风险似乎高于II型双相患者；因此，I型双相障碍患者通常避免使用抗抑郁药，但在必要时可以同时使用心境稳定剂。正在测试基于谷氨酸和γ-氨基丁酸相关机制的治疗方法。

ECT对难治性双相抑郁症患者有效。此外,有初步的证据证明了辅助性心理治疗方法的疗效，如心理教育,认知行为治疗(CBT),以家庭为中心的治疗，辩证行为疗法和基于正念的CBT，以及人际关系与社会节律疗法。然而，这些治疗的效果很小。

例如，一项荟萃分析显示，CBT可以减轻双相情感障碍患者的抑郁症状，但影响程度为小到中等。在双相情感障碍的儿童和青少年中，除了技能培养和CBT外，家庭教育是有效的，尽管需要更大规模的对照试验来证实这一观察结果。最后，运动可能有助于治疗急性双相抑郁症；但是，运动作为单一治疗方法的证据是有限的。

维持治疗

双相情感障碍的慢性和复发性使得维持治疗很重要。这种治疗的目的是防止出现情感发作和累赘的情感症状，通常需要结合药物、心理和生活方式的干预。理想情况下，维持治疗应在发病后不久开始。

锂仍然是预防双相情感障碍抑郁和躁狂复发最有效的药物之一。网络荟萃分析显示，与安慰剂相比，锂治疗的复发风险比为0.62。BALANCE试验是一个多中心，随机，开放标签的试验，将330名双相I型患者分配到锂单药治疗、锂+丙戊酸钠或丙戊酸单药治疗组。在24个月时，单锂或锂+丙戊酸钠在预防复发方面比单丙戊酸钠更有效。这些发现得到了一项系统综述和荟萃分析的支持，结果显示锂在预防躁狂和抑郁发作方面都有效。

尽管锂具有长期疗效，但也可能出现副作用，包括肾功能衰竭、甲状腺功能减退、多饮、多尿、震颤以及外周血钙和甲状旁腺激素水平升高。在一项试验中，单独使用喹硫平和喹硫平+锂或喹硫平+双丙戊酸的联合使用也被证明是治疗双相情感障碍的有效维持疗法。

所有用于治疗双相情感障碍的药物都有潜在的重要副作用，建议在整个治疗过程中对患者进行监测。例如，在接受锂治疗的患者中，定期监测血清促甲状腺素、钙和锂的水平以及肾功能。对于使用双丙戊酸或卡马西平治疗的患者，由于存在肝毒性风险，需要定期监测肝酶水平(表2)。对于接受非典型抗精神病药物治疗的患者，需要监测体重和代谢指标。

双丙戊酸和卡马西平是致畸药物，因此不推荐用于患有双相情感障碍的育龄妇女，特别是在妊娠的前三个月。在妊娠期和产后期间，突然停用稳定情绪药物有复发的高风险。因此，最好在计划怀孕之前就决定是否继续用药。

对于双相情感障碍患者，如果药物治疗没有效果，可以考虑维持ECT。此外，辅助的、循证的心理社会疗法是有效的，并且可以预防在治疗维持阶段主要情感发作的复发。

结论

双相情感障碍的诊断和治疗在很大程度上仍然是主观的临床练习。关注个体患者的症状成分和对每一种处方治疗的反应，有助于指导治疗并为患者和家属提供预后。共病情况，特别是医疗疾病，作为整体治疗计划的一部分也需要得到解决。药物治疗和心理治疗各有优缺点，因此在应用中需要监测和技巧。这种疾病的生物标志物的开发和验证有助于早期诊断和指导治疗选择，这是精准精神病学的目标。

参考文献

Carvalho AF, Firth J, Vieta E. Bipolar Disorder. N Engl J Med. 2020;383(1):58-66. doi:10.1056/NEJMra1906193

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