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双相情感障碍「临床综述 」一

发布时间:2021-05-01 浏览次数:19次

由于压力或愉快的事件,情绪波动在日常生活中是很常见的。但是,严重和持续的情绪波动会导致心理困扰和行为障碍,可能是潜在的情感障碍的症状。情感障碍的分类范围从单相抑郁障碍到I型和II型双相情感障碍

Falret在19世纪50年代将双相情感障碍描述为一种独特的实体。在精神障碍诊断和统计手册第五版(DSM-5)中,“双相情感障碍和相关情感障碍”包括双相情感障碍II型、I型和循环性精神障碍。不符合典型亚型的症状被纳入“其他特定的双相性相关疾病”类别中。最近发布的国际疾病分类第11版(ICD-11)也包括了双相情感障碍的部分。

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  • 区分双相情感障碍与其他情感障碍的主要特征是反复出现的躁狂或轻躁狂发作,它们可能与抑郁发作交替出现。 

  • 双相I型障碍的定义是出现明显的躁狂发作,并表现出一系列症状,包括过度自信、傲慢、健谈、极度放松、易怒、睡眠需求减少和情绪高涨。多达75%的躁狂发作会出现诸如妄想和幻觉之类的精神病症状,任何严重程度的发作都可能损害心理社会功能,以至于需要住院治疗。

  • 双相II型障碍的主要特征是抑郁发作,但同时伴有轻躁狂。生活轨迹中出现至少一次轻躁发作就被认为与双相II型精神障碍的诊断是一致的。

  • 循环性精神障碍的特征是反复出现的抑郁和轻躁状态,持续至少2年,不符合主要情感发作的诊断阈值。

在情绪高涨时期,双相情感障碍患者也可能会因抑郁症状而自相矛盾。根据DSM-5,症状至少要持续1周才能确诊为躁狂发作,或者至少2周才能确诊为抑郁症发作。然而,这些持续时间是任意的,没有生物学基础。

双相情感障碍通常发生在20岁左右。起病越早,预后往往越差;治疗延迟时间越长,抑郁发作越严重,并发焦虑和物质使用障碍的发病率越高。双相情感障碍的首发症状通常是抑郁,对于大多数双相I型或双相II型患者来说,在整个病程中抑郁发作比躁狂或轻躁发作持续的时间要长得多。由于这个原因,双相情感障碍经常被误诊为重度抑郁症。

然而,也有证据表明在某些情况下双相情感障碍可能被过度诊断,特别是当临床医生仅仅依靠自我报告的筛查工具时,因为有证据表明筛查工具对双相情感障碍的诊断有很高的假阳性率。在多达三分之一的患者中,双相情感障碍直到出现症状10年后才被诊断出来。

流行病学和疾病负担


双相情感障碍在全球所有疾病中排名第17位,是主要的残疾来源。世界精神健康调查组织报告说,双相情感障碍的终生患病率和12个月患病率分别为2.4%和1.5%。


患病率因国家而异,可能是由于方法问题和文化差异。例如,一项系统回顾和荟萃分析显示,中国双相情感障碍的终生患病率为0.11%。男性和女性I型双相情感障碍的患病率相似,而女性 II 型双相情感障碍的患病率更高。

在观察性研究中,一些非精神病学的医学和社会学条件已被确定为双相情感障碍的可能危险因素,尽管这些发现中很少有高质量的证据支持。例如,最近的一项研究显示肠易激综合征、童年逆境和双相情感障碍之间存在初步的联系。

由于双相情感障碍通常首先出现在儿童和青少年的成长期,因此,发育、教育和职业通常受到不利影响。急性发作或缓解期的认知和心理社会功能障碍加重了这些问题。

大约6-7%的双相障碍患者会自杀;有证据表明,双相情感障碍患者的自杀率是普通人群的20-30倍。一些社会人口和临床因素可能有助于将双相情感障碍患者的自杀风险分层(表1)。

表1 双相情感障碍患者自杀企图和自杀死亡的危险因素

自杀企图的风险因素

自杀死亡的危险因素

男性

女性

年龄不限

年龄较大

少数民族或种族背景(仅限青年)


居住在中等收入国家


双相I型障碍


居住在美洲


单身或离婚,单亲家庭


抑郁极性为主


抑郁或混合发作

伴有精神病症状的抑郁或混合发作或躁狂发作

发作的其他特征(混合特征,发作的数量或严重性,快速循环,焦虑,非典型特征,自杀意念)

发作的其他特征(绝望,精神运动性躁动)

精神疾病共病(物质使用障碍,焦虑症,进食障碍,边缘性障碍和其他人格障碍)

共病焦虑症

吸烟,咖啡滥用

肥胖和超重

有情绪失调、自杀的一级亲属

有情绪失调、自杀的一级亲属

之前有过自杀企图

之前有过自杀企图

早期的创伤


人际冲突,职业问题,丧亲,社会孤立

死亡前1周内出现人际冲突,职业问题,丧亲或社会孤立

性功能障碍


双相情感障碍患者同时患有精神疾病的比率很高,包括焦虑(估计71%的双相情感障碍患者存在)、物质滥用(56%)、人格障碍(36%)和注意力缺陷多动障碍(10%至20%)。 

当这些额外的问题出现时,它们会增加疾病负担并恶化预后。针对这些共病情况已经提出了有针对性的干预措施。然而,共病精神障碍的高比率可能也反映了我们目前的诊断系统未能捕捉到单个患者的整体精神健康。


与普通人群相比,双相情感障碍患者中更常见的是慢性疾病,如代谢综合征(影响37%的双相情感障碍患者)、偏头痛(35%)、肥胖(21%)和2型糖尿病(14%)。与一般人群相比,双相情感障碍患者的死亡风险大约是前者的两倍,这归因于该人群较高的自杀和身体疾病发病率。

遗传和神经生物学特性

双相情感障碍的遗传性估计范围为70-90%。关于双相情感障碍潜在的遗传学和神经生物学途径的初步发现已经从全基因组关联研究中获得。许多小效应的基因被认为是导致这种疾病的原因。


例如,2019年的一项全基因组关联研究确定了30个重要的基因座,其中20个之前没有被识别。一项通路分析显示了双相人群中丰富的基因集,包括参与调节胰岛素分泌和内源性大麻素信号传导的基因集。然而,这些常见的风险变异总共只占该疾病整体遗传能力的25%左右。此外,常见的遗传变异被认为与环境危险因素相互作用,但后者也没有得到很好的证实。

一种“点燃”假说假定了一个模型来解释逐渐的应激敏感导致反复发生的情感事件。在这个模型中,双相情感障碍的第一次发作发生在暴露于应激源之后,而随后的发作可以在没有暴露于可识别的应激事件的情况下发生。如果疾病没有得到治疗,或者患者暴露于精神活性物质中,或者存在吸烟或久坐行为等生活方式风险,那么支持点燃假说的机制可能会得到加强。不良特征的表观遗传机制也被认为是造成这种现象的原因。

在对情感障碍反复发作的一些研究中,已经观察到大脑结构和细胞功能的逐步改变,称为神经进程。长期的疾病发作与前额叶皮层等大脑区域的皮质厚度减少有关,而前额叶皮层可能在压力调节中发挥作用。


表观遗传机制,线粒体功能失常,维持神经可塑性的途径,炎症和氧化应激和亚硝化应激的增加都被认为是双相情感障碍中促进神经进展的因素。下丘脑-垂体-肾上腺轴的畸变也被认为在双相情感障碍的病理生理和进展中起重要作用。

神经进展可能导致认知和功能障碍的恶化。支持神经进展的机制也可能导致双相情感障碍患者并发疾病的高患病率,以及过早死亡。例如,2型糖尿病在多发性双相情感障碍患者中的患病率高于单期双相情感障碍患者。


最后,一些证据表明,随着双相情感障碍病情的发展,对稳定情绪药物的反应可能会降低。然而,双相情感障碍的病程和轨迹具有异质性,并且在整个疾病过程中,有亚组患者保持了认知和心理社会功能以及生产力。


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